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张某,女,26岁。2014年4月11日初诊

主诉:反复不寐、心悸1年余

现病史:1年前妊娠期间查甲功三项后发现“甲状腺功能亢进症”,自诉当时指标超过正常值数十倍,且妊娠前3月即现心悸、不寐二症,未进行药物治疗。刻诊;夜难人眠,时时心悸,急躁易怒稍动即汗,口不干苦,纳食尚可,二便自调,面部稍红,形体较胖,刮色淡红,苔为薄白,脉数稍弦。

既往史:发现“甲状腺功能亢进”1年余,目前未进行治疗、未定期检测甲状腺功能。
处方:丹栀道遥散加减 杭白芍12g 牡丹皮8g 生栀子8g 北柴胡10g 生白术10g 当归身10g 苏薄荷6g（后入) 云茯苓15g  粉甘草3g 合欢皮15g 黄药子10g 浙贝母10g    2剂,每日1剂,水煎服,日2次

二诊:2014年4月25日,药后诉急躁易怒大减,心悸失眠亦缓紧张时仍偶心悸,余无不适。复查甲状腺功能:FT3 7.29pmol/1,FT4 24.31pmol/L,TSH 0.017 pmol/L。效不更方,仍予丹栀逍邵肃概遥散加减。
处方:丹栀逍遥散加减 北柴胡10g 杭白芍12g 生栀子8g 牡丹皮8g 云茯苓15g 生白术10g 当归身10g 苏薄荷6g(后入) 浙贝母10g 合欢皮15g粉甘草3g 黄药子10g    6剂,每日1剂,水煎服,日2次。
体会:西医认为“甲状腺功能亢进症”是由于机体分泌甲状腺激素过多而导致的一种疾病,病理生理以氧化过程加速、代谢率增加为基本病变。治疗上多采用抗甲状腺药物内服、放射性碘治疗及手术等方法,取效尚可。但其弊端亦显见,如服药时间长、药物副作用大、患者不能耐受等问题。

  中医本无甲亢病名,但据此症早、中期临床表现,如甲状腺肿大或不肿大、心动过速、体重减轻、胃纳亢进、心悸乏力、低热多汗等特征,此期甲亢归于中医“瘿劳”“瘿病”“羸瘦”“心悸”“怔忡”“郁病”“不寐”等病证。临证总结,发现此期甲亢症状多为过度兴奋之症,经言“阳主动,阴主静”“阳化气,阴成形”,即言机体功能活动》阳气所主,形体盛衰为阴分所化。阳盛则兴奋,阴亏则形衰,教气.亢盛、阴分不足为此期甲亢主要表现。临证中,把握好抑阳技的矛盾尤为重要,燮理失衡之阴阳,俾阴平阳秘则甲亢诸症俱消

  究其病机,则多以气滞、痰凝、肝火立论,而以气滞为先。宋陈言《三因极一病证方论》言“此乃因喜怒忧思有所郁而成也”,“忧愁消长”,意指其发生多由七情过度、肝气都滞导致气滞疲执,郁火内生,而成阳亢阴虚。故首当教导病家,助其调摄精神,使气机顺畅,不致再病;其二用药治疗,可从疏肝解郁、化痰散结、滋阴潜阳等方面入手。《中医临床家·盛国荣》云:“疏肝理气则是杜绝气郁化火生痰的根本措施,与调整阴阳二气平衡药物一起合用,才能标本兼顾,起到根治的效用。”中医认为女子以肝为先天,且屡经经、带、胎、产、乳过程,数伤阴血,不足于血而有余于气,故此症多见于育龄期妇人，患者妊娠期间犯此症，即是显例。李师亦从此论,从肝论治甲亢，临证验之不假。细观患者病证,西医诊断“甲亢”无疑,依其症状中医概属“不寐”一类,证属肝郁化火、热扰心神。肝体阴用阳,喜条达而恶抑郁。肝郁气滞,疏泄失职,情志不调,则烦躁易怒;气郁化火,火热伤阴,则心烦不寐、时时心悸;肝愈郁,火愈旺,热愈盛,内热蒸津故见动则汗出、面部稍红;脉数而兼有弦象,亦为火迫血行,气血失和之象。脉症和参,故施以疏肝清热、养血健脾之加味逍遥散化裁。
启发:
古代医家治疗瘿病常予软坚散结之海藻、昆布伍用于辨证加中,历史上活人无数,可谓达药也。然现代医学认为碘摄入过多导致甲亢一大主因,海藻、昆布取自海洋,为碘富集品,其虽为中国软坚散结佳品,但与现代医学致病理论相背,故临证处方中当尽避免使用,倘若不得已而用之,亦需与病家解释,否则易致纠纷此症早、中期治疗上以抑阳扶阴为主要大法，西医多以抗甲亢的西药丙基硫氧嘧啶等抑制激素分泌,虽对症治疗,但易戕伐正气。故应中西结合，结合中医辨证施治,调节阴阳,减轻西药的副作用,进以缩短病程，解救病家于苦海。
(陈聪明整理)