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2024.01

李灿东教授临证案例精选——呃逆案
浏览:85次时间:2024.01.04

林某,男,74岁。2015年6月30日初诊。

主诉:呃逆反复发作20余日。

现病史:近 20余日无明显诱因反复出现呃逆、嗳气、声嘶,时胃稍胀、反酸,纳可,寐尚安,大便2日一行,成形,舌淡红稍胖,有齿痕,苔白厚,唇紫暗,面色暗,脉弦近数,时止。

处方:四逆散、温胆汤、百合地黄汤加减 柴胡10g 生白芍10g 竹茹15g 积实8g 神曲10g 茯苓12g 陈皮10g 姜半夏10g 甘草3g 生地黄15g 生姜3片 百合15g    6剂,每日1剂,水煎服,日2次

二诊:2015年9月8日,患者陪同其妻前来就诊,反馈服用方6剂后呃逆痊愈,效果显著,无再复发。

体会:呃逆是因胃气上逆动膈,以气逆上冲,喉间呢呃连声声短而频,令人不能自止为主要临床表现的病证,古称“哕”,又“哕逆”。其病因有饮食不节,情志不遂,体虚病后等。本病病位在胃,并与肺、肝、肾有关,病机为胃气失降、上逆动膈,治疗以理气和胃、降逆止呃为原则。
李师诊病,主张“五辨”,即辨人、辨病、辨证、辨机、辨症,结合“三观”,即宏观、中观、微观(宏观指天时、节气的气象特点与地理物候;中观一般指身体、心理的生理病理与体质特点,以及社会环境;微观指实验室检查以及病理的结果)。
首先辨人:该患者为74岁老年男性,这一阶段的病理特点是虽然多有阴阳俱虚,五脏皆亏,但也好发痰浊瘀阻之证,即往往呈多虚、多瘀、多痰的状态。
其次辨病:该病以呃逆为主症,可诊为“呃逆病”
然后辨证和症:该患者肝胃郁滞,胃气上逆,故呃逆、嗳气;肝气犯胃,故时痞满胃胀;肝郁化热犯胃,故反酸、脉弦近数;木火刑金兼胃气上逆动膈犯肺,肺失清肃,故声嘶;胃气不降,则清气不升,痰浊内生,气滞疾阻则脉时止。故诊为肝气犯胃兼痰浊中阻证。
最后辨机:本病病位虽在胃而实与肝郁气滞有关,《临证南医案》指出呃逆病机:“肝为起病之源,胃为传病之所。”本病癣因尽管有饮食、劳倦、精神等因素的不同,但都可导致气滞、痕形成直接原因,且该患者出现明显的肝胃不和证候,如暖气
反酸。
结合三观:人与天地相参,福州地处沿海,下有温泉,素来湿热较重,且就诊时正值夏至节气,地貌合天时,遂李师处以四逆散合温胆汤与百合地黄汤加减。
温胆汤乃中医名方,主治胆郁痰扰诸证,百合地黄汤李师多用于无明显实质性脏器病变的情志疾患,都有奇效。方中依病机予以四逆散调和肝脾、理气和胃,以治其源。全方以半夏燥湿化痰降逆和胃;竹茹清胆和胃,止呕除烦以治其呃逆;积实、陈皮理气化湿;茯苓健脾和胃,宁心安神;神曲消食和胃;百合、生地黄滋阴清热,又防诸药过燥;生姜降逆止呕并兼制半夏之毒;甘草益脾和中,协调诸药。诸药共奏疏肝理气、清胆和胃、降逆止呃的功效。
(翁慧整理)
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