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2024.08
李灿东教授临证案例精选——类中凤案
浏览：69次时间：2024.08.02
林某,女,61岁。2014年3月9日初诊。
主诉:头胀、双下肢乏力 3月余。
现病史:双足乏力,头重脚轻,步履不稳,时欲跌仆,头皮紧吏,头胀如裂,颈项强急,面红如醉,炎炎灼热,夜人寐难,时时惊露,夜尿频数,大便正常,口不干苦,食纳尚可,舌淡红略,边有齿印,向左歪斜,苔厚微黄,脉来弦数,尺脉沉细。
既往史:高血压病15年,平素血压波动在210/80 mmHg左右寶埜截嬿排糖尿病10年。
处方:镇肝熄风汤加减 茵陈12g 熟地黄10g 天冬10g 生白芍10g 龟甲15g(先煎) 怀牛膝10g 川楝子6g 麦芽10g 鳖甲15g(先煎) 牡蛎15g(先煎)代赭石10g(先煎)龙骨15g(先煎) 甘草3g 6剂,每日1剂,水煎服,日2次。
风、育阴潜阳之法,方为第一要着。
方用张锡纯之镇肝熄风汤化裁,以代赭石、龙骨、牡蛎等质之属镇潜降逆以急治其标实,入熟地黄、白芍、天冬等阴柔之品养肝肾,辅龟甲、鳖甲以治其本虚,两擅其功,用怀牛膝引血下行补益肝肾,使甘草以调和诸药。此方最妙莫过于加入绵菌陈、川散子、生麦芽之辈,其疏肝之力备而不强,不至于疏泄太过而助风火.反能顺遂肝性,令其条达,利于平肝潜阳。诸药合用,重镇平肝以治其标,滋阴潜阳以治其本,标本兼顾,肝风自平,使室滞之机得畅,横恣之势得柔。
启发:
1.脑中风为中老年人常发之脑血管疾病,病死率与致残率极高，严重威胁患者生命与健康。中医自古有“治未病”之说,为医者若能尽早发现中风先兆,当机立断,并以雷霆万钧之势截断病势:用药效如响应，真可谓“救死扶伤”也!
2.此案患者主诉虽有“双下肢乏力”,医者不可一叶障目,据此一症即认定证属“脾胃气虚”,而孟浪投以补气升阳之药,犯虚虚实实之戒,祸不旋踵。
3.镇肝熄风汤为民国时期张锡纯所创之名方,起初张氏并未使用绵茵陈、川棟子、生麦芽三药,治疗效果欠佳,甚至有初服药后自觉气血上攻而病加剧者,或有服之周身大热,汗出如洗者。后经张氏临床不断验证,反复揣摩,终恍然大悟,肝性刚强,压而不服,不宜强折其势。去故就新乃得真人,张氏此等治学精神足令我华效仿,故曰:“实践出真知!”
(朱立伟整理)
主诉:头胀、双下肢乏力 3月余。
现病史:双足乏力,头重脚轻,步履不稳,时欲跌仆,头皮紧吏,头胀如裂,颈项强急,面红如醉,炎炎灼热,夜人寐难,时时惊露,夜尿频数,大便正常,口不干苦,食纳尚可,舌淡红略,边有齿印,向左歪斜,苔厚微黄,脉来弦数,尺脉沉细。
既往史:高血压病15年,平素血压波动在210/80 mmHg左右寶埜截嬿排糖尿病10年。
处方:镇肝熄风汤加减 茵陈12g 熟地黄10g 天冬10g 生白芍10g 龟甲15g(先煎) 怀牛膝10g 川楝子6g 麦芽10g 鳖甲15g(先煎) 牡蛎15g(先煎)代赭石10g(先煎)龙骨15g(先煎) 甘草3g 6剂,每日1剂,水煎服,日2次。
二诊:2014年3月16日,患者欣然来告,双下肢乏力明显改善,步态基本平稳,已能独立前来就诊,面红大减,诸症均有缓解。查其舌已居中,无再向左倾斜,脉势亦趋于平和。药已对证,效不更⑧鷂竑穩旑酩挿娠獵禸释藹龏怠瓞轺塞攢绖础前方12剂。
体会:此案患者属中医之“类中风”,《黄帝内经》虽未提其名，却有“煎厥”“薄厥”“大厥”之说,此病相当于现代医学所谓之脑中风先兆。患者双下肢乏力、头重脚轻、步履不稳、时欲跌仆,乃肝肾亏虚,失于涵养,阴不敛阳,肝阳上亢,亢而化风;头皮紧束、头胀如,为肝阳暴亢,血随气逆,并走于上,扰乱清空;面红如醉、炎类灼然,是肝寄相火,循经上炎,火借风势,掀然燔灼;夜寐困难、时时惊照,因肝肾俱亏,虚阳外越,阳不入阴,肝魂不敛。舌脉均有“本虚标实”之象,尤慎舌已左斜,为风动之兆,燃眉之势,当亟予镇的。风、育阴潜阳之法,方为第一要着。
方用张锡纯之镇肝熄风汤化裁,以代赭石、龙骨、牡蛎等质之属镇潜降逆以急治其标实,入熟地黄、白芍、天冬等阴柔之品养肝肾,辅龟甲、鳖甲以治其本虚,两擅其功,用怀牛膝引血下行补益肝肾,使甘草以调和诸药。此方最妙莫过于加入绵菌陈、川散子、生麦芽之辈,其疏肝之力备而不强,不至于疏泄太过而助风火.反能顺遂肝性,令其条达,利于平肝潜阳。诸药合用,重镇平肝以治其标,滋阴潜阳以治其本,标本兼顾,肝风自平,使室滞之机得畅,横恣之势得柔。
启发:
1.脑中风为中老年人常发之脑血管疾病,病死率与致残率极高，严重威胁患者生命与健康。中医自古有“治未病”之说,为医者若能尽早发现中风先兆,当机立断,并以雷霆万钧之势截断病势:用药效如响应，真可谓“救死扶伤”也!
2.此案患者主诉虽有“双下肢乏力”,医者不可一叶障目,据此一症即认定证属“脾胃气虚”,而孟浪投以补气升阳之药,犯虚虚实实之戒,祸不旋踵。
3.镇肝熄风汤为民国时期张锡纯所创之名方,起初张氏并未使用绵茵陈、川棟子、生麦芽三药,治疗效果欠佳,甚至有初服药后自觉气血上攻而病加剧者,或有服之周身大热,汗出如洗者。后经张氏临床不断验证,反复揣摩,终恍然大悟,肝性刚强,压而不服,不宜强折其势。去故就新乃得真人,张氏此等治学精神足令我华效仿,故曰:“实践出真知!”
(朱立伟整理)
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