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吕某,男,36岁。2013年6月5日初诊

主诉:血压偏高、波动2年。

现病史:平素饮多,纳寐尚可,口不干,便可,体胖,面唇色暗,舌偏红暗,苔厚稍腻中黄,脉弦数沉。体检示“中度脂肪肝”。患者平素嗜食烟酒,自诉血压最高达186/116 mmHg。
处方:温胆汤加减 枳壳8g 龙胆6g 丹参15g 姜半夏10g 茯苓15g 陈皮10g 甘草3g 怀牛膝6g 竹茹15g    6剂,每日1剂,水煎服,日2次。

嘱:适当控制饮食,多做运动。
二诊:2013年10月2日,药后平顺,血压仍时有波动,时有咳,不干,便溏,舌偏红暗,苔黄厚腻,脉弦数右细。

处方:温胆汤加减 陈皮10g 竹茹15g 积壳8g 姜半夏10g 茯苓15g 甘草3g 钩藤15 g（后入）丹参15g 怀牛膝6g    6剂,每日1剂,水煎服,日2次。

三诊:2014年3月23日，药后平顺，今展测空服54mm/L,血压135/95 mmIg,无特殊不适,纳寐可,二便调，舌淡红暗,苔稍厚黄,脉滑数,右稍弦。
处方:温胆汤加减 竹茹 15g 黄苓10g 柴胡10g 积实6g 茯苓10g 陈皮10g 姜半夏10g 丹参15g 甘草3g 泽泻10g    12剂,每日1剂,水煎服,日2次

四诊:2014年4月13日,药后平顺,辰下:血压 134/88 mmhg纳寐尚可,口不干苦,二便通调,体胖唇暗,舌淡,苔稍厚腻,染苔，脉滑稍沉。
处方:温胆汤加减 姜半夏10g 陈皮10g 积壳6g 竹茹15g 茯苓15g 山楂10g 甘草3g 丹参15g 怀牛膝6g    6剂,每日1剂,水煎服,日2次(备注:2013年10月至2014年2月,患者间断就诊,处方仍以温胆汤加减。)

体会:患者为 36岁男性,腹型肥胖,血压高(最高可达 186/116 mmHg)、血脂高(伴有脂肪肝),可诊断为代谢综合征。中医没有代谢综合征这个病名,其前期表现类似于《黄帝内经》对“膏人”的描述,病机特点类似于“脾瘅”。患者自诉无明显症状,以体格检查及辅助检查指标为主症,临床辨证似乎无症可辨,但我们通过望诊可见患者形体肥胖,“肥人多痰”,结合舌脉可以辨为痰热之证。现代研究认为痰是代谢综合征的主要病理产物之一,血脂高亦多按“无形之痰”治疗,故以温胆汤作为基础方加减,时有咳嗽可能与吸烟有关。患者痰郁日久,影响气血运行,故可见唇、舌偏暗,加丹参怀牛膝等活血化瘀。其中怀牛膝是张锡纯重用之药物,其用怀牛膝引气血下行，治疗脑充血证。本案虽为常见病例，然却道出现代“富贵病”之治疗大法:代谢综合征的治疗以治痰为要，同时还要重视宣教，应督促患者适当控制饮食量,增加运动，以期达到更好的治疗效果。

(陈逸梦整理)