11

月  记

老师：陈金水

继承人：谢文艳

时间：

陈金水教授辨治高血压病经验（一）

随着临床跟师实践体会的深入，开始明白中医探求高血压的病因病机的意义所在，并开始思考高血压病作为一种慢性病在机体的具体发生发展中，以中医的整体观与恒动观为指导，在疾病不同阶段准确辨证论治，分清标本缓急，是不断提高短期疗效与达到长期获益目标重要法则。中医学中无高血压病这一病名，但是历代医家根据临床表现、疾病转归及常见并发症，把其归属于“头痛”、“眩晕”、“肝阳”、“肝风”等范畴，随着病情的进展可涉及“中风”、“胸痹”、“心痛”、“水肿”等。中医认为本病的发生主要与情志失调、饮食不节、内伤虚损、先天禀赋有关。其病位主要在肝肾，其次是心脾。辨证总为本虚标实，阴阳失调，其中以肝肾亏虚，阴虚阳亢为基本病理表现，在先天禀赋不足、自然年老亏虚基础上，或因后天劳伤、情志、饮食所伤产生风、火、痰、瘀，而至清浊升降失常是本病病机所在。在长期临床实践中陈教授以“平调肝肾、升清降浊”论治高血压病，每获良效。

陈金水教授辨治高血压病时以虚实为纲，以升降为要，擅长应用平调肝肾，升清降浊之法。认为高血压病主要解决血管健康与代谢紊乱问题，深入探讨肝肾理论对血管之功能失常有着重要的意义，理清升降出入规律有助于改善代谢平衡问题。结合现代医学研究成果有利于中医理论中模糊概念的清晰化、具体化，更易于把握好临床的标本虚实。将西医看成中医的放大镜，但不可只拿着放大镜找病位、论病机，不可脱离中医的整体观与恒动观，否则就会失去中医的优势。临证时又强调标本缓急，因果先后，辨清先虚后实，或先实后虚，或虚实夹杂，分而治之。陈师认为：a.肝火为标，肾水为本，治肝先治肾。尤其现在有人认为，当代生活条件好，营养充足，很少有肝肾亏虚之证，然不知当下生活方式改变，体育锻炼减少，精神压力增大，加上过重的代谢负担，以致肝肾日损夜耗，终致阴阳失调。b.风火为标，痰瘀为本。风火常为痰、瘀所致。急则治风火，缓则治痰瘀，重则均须兼而治之。c. 实为标，虚为本，但可相互转化。肝肾为本，风、火、痰、瘀为标。阴虚阳亢是本病的核心病机，风、火、痰、瘀是其病理产物，如标实严重明显时必然影响肝肾运化功能， 可先熄风、清火、祛痰、化瘀，再予以加用平调肝肾之法调理善后。d. 外因为标，内因为本，分清病因主次，分清病情阶段。每个病人有其特殊性，并非早期高血压都以实为主，因仔细审证求因，辨清虚实因果的先后，“先其所因，伏其所主”。如先天之本亏虚为先，而起居有常者，或工作繁重，内伤虚劳者，其标实之证不著，可优先平调肝肾，以补为重，常用六味地黄丸、杞菊地黄丸、肾气丸、四物汤、二至丸、二仙汤等；如因长期昼夜颠倒，久坐少动，嗜食肥甘厚腻，烟酒无度，饮食偏碱等，痰、瘀标实突显者，应劝其改变生活饮食不良习惯为基础，着重化痰泻浊，活血通络。常用二陈汤、温胆汤、涤痰汤、瓜蒌薤白汤、半夏白术天麻汤等化痰泻浊，血府逐瘀汤、补阳还五汤、失笑散活血化瘀等。

指导老师批阅意见：

 

 

 

月  记

老师：陈金水

继承人：谢文艳

时间：

陈金水教授辨治高血压病经验（二）

陈师诊治高血压病时擅长应用六味地黄汤调补肝肾，应通过长期临床经验积累，形成专病验方六味地黄汤加减平调肝肾，升清降浊。陈师认为：高血压病为慢性病，常为虚实夹杂，治法须以攻补兼施。有出有入：如藏肾中之元阴，补肾中元阳，敛尿中之蛋白，泻多余之水湿，消壅积之痰浊，化血脉中瘀邪。有升有降：升肾水，降肝火，以平为要，但并不易味着呆补呆泻，否则易出现补消之过，过尤不及，要根据病人具体发病病机灵活调整，故陈师常用平补平泻之六减地黄丸加减汤为基础方以灵活处理高血压病之风、火、痰、瘀、虚。六味地黄丸加减汤方组成：熟地20g，山茱萸10，淮山10g，女贞10g，旱莲10g，茯苓10g，泽泻10g，牛膝10g，钩藤10，夏枯草10g，山楂10g，丹参10g组成。本方主治：高血压病肝肾阴虚证。六味地黄丸加减汤功效：平调肝肾，升清降浊。其中熟地黄滋阴补肾，填精益髓为君药。《本草正》：“熟地黄性平，气味纯静，故能补五脏之真阴，而又于多血之脏为最要，阴虚而火升者，非熟地之重不足以降之；阴虚而躁动者，非熟地之静不足以镇之；阴虚而刚急者，非熟地之甘不足以缓之；阴虚而水邪泛滥者，舍熟地何以自制；阴虚而真'气散失者，舍熟地何以归源；阴虚而精血俱损，脂膏残薄者，舍熟地何以厚肠胃，……。”配以山茱萸之滋补肝肾，秘涩精气，山药之补益脾阴而固肾，女贞、旱莲之入肾除热收敛补精，共为臣药；佐以泽泻而清泻肾火，茯苓渗脾中湿热，而聪耳明目，且防君臣之药滋腻太过；丹参活血祛瘀止痛、凉血除烦安神；牛膝补益肝肾，引血下行；夏枯草清肝火，平肝阳；钩藤，《本草新编》：钩藤，去风甚速，有风症者必宜用之。但风火之生，多因于肾水不足，以致木燥火炎，于补阴药中，少用钩藤，则风火易散，倘全不补阴，纯用钩藤以祛风散火，则风不能息，而火且愈炽矣。山楂消食健胃，行气散瘀。该方以补肝肾之阴虚为主，同时兼除“风、火、痰、瘀”之虑，补消同施，清者自升，浊者自降，诸药共奏平调肝肾、升清降浊之效。另陈师认为该方中无明显葛根、川芎、黄芪等上升清阳之品，是因肝肾阴虚者，有虚火上之势，常法以滋其根，而升其清为主，临床上此法已能较好解决清阳不升之头晕、头痛等症；如外加升发之品配伍不佳时，又可致风火热邪增加；当然如遇气虚、血虚较明显时可以酌情使用升发之品。常用加减法：阴虚火旺较重，加知母10，黄柏10；热扰心神，加黄连6g、枙子10g；舌苔厚腻者，去女贞、旱莲，加法半夏10、陈皮6、茵陈15、佩兰10等，痰蒙清窍甚者加石菖蒲10g，胆星5g；寒湿水肿，去女贞、旱莲，加车前子15g、益母草15g、桂枝10g；眩晕较甚，加天麻10g、白术10g；不寐，加夜交藤15g，五味子10g；血瘀较甚，加地龙干15g、蒲黄10g、三七5g；腰膝酸软著者，加桑寄生10g、炒杜仲10g。如下为陈师一治疗高血压病医案。

林玉英，女，65岁。初诊：患高血压病5年，近1年来感头晕耳鸣，心烦易怒，口干苦，记忆力下降，血压180-200/90-120毫米汞柱，经服西药治疗血压降而不稳，前来我科就医。头胀痛，眩晕耳鸣，每因烦劳或恼怒而加重，手足心发热，口干苦，舌红少苔，脉细数。血压190/110毫米汞柱，心率90次/分钟，律齐，未闻及病理性杂音，西医诊断为高血压3级，极高危组。辨证系肝肾阴虚，水不涵木，风火上扰清窍，以平调肝肾，升清降浊法治疗。用基本方加减：熟地黄15，生地黄15，山药10，女贞10，旱莲10g，知母10，黄柏10，山茱萸10，牛膝10g，泽泻10，钩藤10，夏枯草10g，丹参10。每日1剂，水煎，早、晚2次服用。并同时原方案服用西药。7日后血压降至150/88mmHg，心率85次/分钟，临床症状消失，继续按上方加减治疗4周，血压波动于130-140/85-90mmHg。

按：高血压病多发生于中老年患者，病史冗长。中医认为其常由脏腑阴阳平衡失调所致，其病变以本虚标实为多。综合脉证，本例属肝肾阴虚，水不涵木，风火上扰清窍，故用陈师验方六味地黄丸加减方祛茯苓、山楂，加知母、生地黄、黄柏以助滋肾阴，降肾火。该方以补肝肾之阴虚为主，同时兼除“风、火”之虑，攻补同施，清者自升，浊者自降，诸药共奏平调肝肾、升清降浊之效。

指导老师批阅意见：

 

 

 

 

 

 

 

 

 

月  记

老师：陈金水

继承人：谢文艳

时间：

陈金水教授辨治高血压病经验（三）

高血压病是西医病名，是一种以动脉血压增高为主的全身性慢性疾病，是由遗传和环境因素综合造成的，并可导致血管、心、脑、肾、眼底等靶器官的损害。看似简单有效的西药降压治方案，在追求降压质量与改善预后的过程中仍存在着诸多棘手难题。如：降压药物本身的不良反应；普通高血压病人合并不同疾病或危险因素时降压药物如何选择；急性脑血管病变时的血压控制目标的确定；难治性高血压与高血压前期人群的防治；降压后病人症状不能随之改善等等。西医在防治高血压病研究进展中，逐渐突显个体化、优化联合降压，强调降压、调脂、降糖一起上的综合防治策略，并建立早期防治，防治并重的医疗模式。西医防治高血压的种种策略逐渐与中医的整体观及治未病相契合。

通过跟随陈师出门诊，查病房，切身体会陈师在治疗高血压病过程时的具体思路：首先，要处理好中医与西医的关系。中医西医不冲突，不矛盾，工具不一样，方法有区别，有时要用矛，有时要用盾，有时又需要二者兼用。但要注意的是心里必须清楚，其各自优势在哪，用好了，不会出现相互矛盾，以致影响疗效或加重病情。西药中一些副作用或不足可以用中药辅肋。如β—受体阻滞剂，抗血小板药、抗凝药等使用，导致病人阳虚，气虚者可以益气、温阳等黄芪、太子参、桂枝等治疗。中西医结合作为两套医学体系，西药在降低血压方面比较迅速、可靠，但是中药改善症状比较灵活，而且比较理想。再一点，经过长期的观察、实践，中药能调节气血、脏腑、阴阳的平衡，在这些方面调节好的基础上为西药发挥更大的作用创造了条件。中西医结合治疗高血压重要的目的之一，就是从两者不同的理念上、不同的医疗体系中取长补短、优势互补，达到一个“减副增效”的作用，实现副作用相对减除，治疗效果更佳。陈金水教授常以西药的降压药治标，以中药平调肝肾改善内环境

“高血压”既是病，又是症的特点。治高血压，不能只盯着血压，控制血压不是最终目标，而是要辨明整体之虚实，以求整体之五脏六腑之阴阳平衡，减轻靶器官损害与预防心脑血压管意外发生。陈师注重血压背后的病因病机，因此，降压的速度根据病人具情况而定。即因突然外因所致血压急剧升高者，降压宜求速。如长期持续高压，年老肝肾亏虚，痰瘀互结者，宜求缓求稳。

指导老师批阅意见：

 

 

 

 

 

 

 

 

 

月  记

老师：陈金水

继承人：谢文艳

时间：

升降理论在高血压病中的应用

升降出入理论经过两千余年来历代医家的充实和发展，已经形成了比较系统的理论，一直有效地指导着临床治疗。升降浮沉学说的理论溯源升降浮沉学说，是中医基本理论的重要组成部分，是中医认识人体生理、病理特点，阐述遣方用药之规律，用于临床辨证施治的理论，其肇始于《黄帝内经》。《素问·六微旨大论》曰：“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危，故非出入则无以生长壮老已；非升降，则无以生长化收藏。是以升降出入，无器不有。”出入失衡，升降失司均引起机体的脏腑功能紊乱。从出入讲，吸为入，呼为出，饮食为入，大小便、出汗为出，只有入与出达到平衡，人体才能健康。入多出少，与入少出多都会打破平衡。今人的饮食状况大多是入多出少，超出机体的代谢功能，产生营养过剩，导致代谢紊乱，日积月累的代谢紊乱引起糖尿病、高血脂、高血压、冠心病之类的富贵病。

从升降理论来说，中医认为在高血压病中肝肾的升降失司最为关键所在。正常情况下，肝与人的情志活动有关，并促进人体的消化和气、血、水的正常运行。清 ·唐容川《血证论·脏腑病机论》——“木之性主乎疏泄，······木气冲和调达，不致遏郁，则血脉通畅。”清· 林佩琴 《类证治裁•眩晕论治》——“肝胆乃风木之脏，相火内寄，其性主动主升，······以致目昏耳鸣，震眩不定”。 “肝为风木之脏，因有相火内寄，体阴用阳。其性刚，主动主升，全赖肾水以涵之，血液以濡之，肺金清肃下降之令以平之，中宫敦阜之土气以培之。则刚劲之质，得柔和之体，遂其条达畅茂之性，何病之有？”（见《临证指南医案·肝风》）足见肝脏之阴阳能相对的平衡则无病，如气升发太过或不及，导致肝阳上亢或肝气郁结。如长期精神紧张或恼怒忧虑，肝气郁滞，郁而化火，上扰清窍；或嗜食肥甘厚味或饮酒过度，损伤脾胃，脾胃斡旋失司，升降紊乱，滋生痰浊，阻遏肝阳，致血脉不畅，痰瘀互结，或湿郁化热，痰热上犯，均可出现头痛、头晕等症状。

    肝主泻，肾主藏。其中肾精与肾气，又称"元阴"和"元阳"。元阴是一身阴液的本源，对机体各脏腑组织器官起着滋润、濡养作用。元阳是一身阳气的根本，它对机体各脏腑组织器官起着温煦和推动作用。肾之阴阳是人体各脏腑阴阳的根本。王清任认为“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀”。故可认为肾之阴阳与血管之功能有密切关系。由于阴阳同居肾中，故肾又被称为"水火之宅"。高血压病中肾之阴阳失调，导致阴不敛阳，阳不摄阴之状。肾为主水之脏，水液在体内运行不息有赖肾阳的蒸腾气化，才能正常升降出入，而使“水精四布，五经并行。”若阳气不足，气化失常，升降失司，水液不能下行外出而停蓄。在高血压病中更常见者为先天禀赋不足，或内伤虚损，或年老肾亏，所致肾阴虚损，肝失所养，肝阴不足，阴不敛阳，肝气升发太过，致肝阳上亢而发血压升高。

生理状态下，阴位于下而上承，阳位于上而下潜，阴阳交泰，水火既济。而高血压病患者肝肾阴虚，肝阳上亢，阳于上而不下潜，阴于下而不上承，以致清阳不升，浊阴不降之上实下虚之症，可见血压升高、头晕头痛、耳鸣耳聋、眼目干涩、面色灰黄、面部烘热、五心烦热、夜寐不安、腰膝酸软、足跟痛、口干喜饮、小便黄、大便偏干，舌红苔少或薄黄。脉沉细或弦细。现代医学检测高血压病常并见体内水钠潴留，血中糖、脂、尿酸代谢产物堆积，尿中蛋白、隐血增加等现象，正如中医中当升者降，当降者升，是为“阴阳反作”之病。因此治疗高血压病关键在于调理脏腑气机升降，使抑者散之、疏之，亢者平之、潜之，虚者补之、扶之，实者泻之，化之，从而恢复“清阳出上窍，浊阴出下窍；清阳发腠理，浊阴走五脏；清阳实四肢，浊阴归六腑”的生理状态。沈绍功教授在治疗高血压病时辨病与辨证相结合擅于活用升降理论。辨病则加用降压四味汤（钩藤、泽泻、川芎、莱菔子），上述4味药皆有降压作用，组成平肝通腑，活血升清的药团，能够显著提高降压疗效，论治则法随证变，加用通腑排毒，平肝潜阳、补气升提等治法。遣药则活用药理，升降反佐，顾护脾胃，斡旋气机。路志正教授为心脑血管病很多情况下存在升降失调的病理机转。盖此类患者多为老年，病本于虚，阴虚则阳亢，化风、生火、挟痰，上扰于清空，是为升之太过，降之不及；若阳气虚衰，鼓动无力，则五脏精华之血，六腑清阳之气不能上荣，是为升之不及，降之太过。而且常常相伴发，表现为清气不升浊气不降，故路老认为以“升降”二字，可统赅病机之核心，路老临证常升降并用，同时注意权衡升降何者太过何过不及，太过者抑之，不及者扶之，燮理升降，以归于衡。谭英等人在观察升降方治疗原发性高血压病的的疗效中，发现升降方有较好的降压、降脂作用,并在改善临床症状方面优于基础降压药。李洪波等人调节气机方对高血压病的临床疗效研究中，采用随机、单盲、卡托普利阳性药物对照方法,观察两组的血压 ,中医症状积分、血脂情况。发现以调节气机升降为主的方药能降低高血压病患者的血压 ,改善症状 ,调节血脂的作用。

指导老师批阅意见：

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

月  记

老师：陈金水

继承人：谢文艳

时间：

陈金水教授平调肝肾，升清降浊法辨治高血压病临床经验

陈金水教授辨治高血压病时以虚实为纲，以升降为要，擅长应用平调肝肾，升清降浊之法。陈师常以阴阳平衡与升降出入理论深入浅出地指导患者健康生活起居，如劳逸结合、昼动夜静、顺应时节、出入平衡等。虚者平补肝肾，根据阴阳寒热多少，选用六味地黄丸、杞菊地黄丸、肾气丸、四物汤、二至丸、二仙汤等，以达肝肾之阴阳平和；补虚之中详辨风、火、痰湿、瘀之实，佐以疏肝理气、清肝泻火、平肝潜阳、化痰泻浊，活血通络。常用柴胡疏肝散、四逆散疏肝理气；龙胆泻肝汤清肝泻火；天麻钩藤饮、镇肝熄风汤平肝潜阳或镇肝熄风；二陈汤、温胆汤、涤痰汤、瓜蒌薤白汤、半夏白术天麻汤等化痰泻浊，血府逐瘀汤、补阳还五汤、失笑散活血化瘀等，以达出入平衡，升降归常。通过长期临床经验积累，形成专病验方六味地黄汤加减汤平调肝肾，升清降浊。陈师认为：高血压病为慢性病，常为虚实夹杂，治法须以攻补兼施。有出有入：如藏肾中之元阴，补肾中元阳，敛尿中之蛋白，泻多余之水湿，消壅积之痰浊，化血脉中瘀邪。有升有降：升肾水，降肝火，以平为要，但并不易味着呆补呆泻，否则易出现补消之过，过尤不及，要根据病人具体发病病机灵活调整，故陈师常用平补平泻之六减地黄丸加减汤为基础方以灵活处理高血压病之风、火、痰、瘀、虚。六味地黄丸加减汤方组成：熟地20g，山茱萸10，淮山10g，女贞10g，旱莲10g，茯苓10g，泽泻10g，牛膝10g，钩藤10，夏枯草10g，山楂10g，丹参10g组成。本方主治：高血压病肝肾阴虚证。六味地黄丸加减汤功效：平调肝肾，升清降浊。其中熟地黄滋阴补肾，填精益髓为君药。《本草正》：“熟地黄性平，气味纯静，故能补五脏之真阴，而又于多血之脏为最要，阴虚而火升者，非熟地之重不足以降之；阴虚而躁动者，非熟地之静不足以镇之；阴虚而刚急者，非熟地之甘不足以缓之；阴虚而水邪泛滥者，舍熟地何以自制；阴虚而真'气散失者，舍熟地何以归源；阴虚而精血俱损，脂膏残薄者，舍熟地何以厚肠胃，……。”配以山茱萸之滋补肝肾，秘涩精气，山药之补益脾阴而固肾，女贞、旱莲之入肾除热收敛补精，共为臣药；佐以泽泻而清泻肾火，茯苓渗脾中湿热，而聪耳明目，且防君臣之药滋腻太过；丹参活血祛瘀止痛、凉血除烦安神；牛膝补益肝肾，引血下行；夏枯草清肝火，平肝阳；钩藤，《本草新编》：钩藤，去风甚速，有风症者必宜用之。但风火之生，多因于肾水不足，以致木燥火炎，于补阴药中，少用钩藤，则风火易散，倘全不补阴，纯用钩藤以祛风散火，则风不能息，而火且愈炽矣。山楂消食健胃，行气散瘀。其中有“以补为消”，“以消为补”之意。以六味地黄丸、二至丸补其肝肾，肝肾阴阳升降如常，促使风、火平熄，痰湿得消、血瘀得化。此为“以消为补”之意；而辅以夏枯草清肝火，钩藤平肝风，山楂合茯苓以健脾胃、消食祛痰，丹参凉血祛瘀，诸邪得消，以安内正。此乃“以消为补”也。该方以补肝肾之阴虚为主，同时兼除“风、火、痰、瘀”之虑，补消同施，清者自升，浊者自降，诸药共奏平调肝肾、升清降浊之效。另陈师认为该方中无葛根、川芎、黄芪等明显上升清阳之品，是因肝肾阴虚者，有虚火上之势，常法以滋其根，而升其清为主。临床上这种“以补为升，以消为降”之法已能较好解决清阳不升之头晕、头痛等症；如外加升发之品配伍不佳时，又可致风炎热邪增加；当然如遇阳气虚衰、血虚气滞较明显时可以酌情使用。

总之，中医认为高血压病的发生主要与情志失调、饮食不节、内伤虚损、先天禀赋有关。辨证总为本虚标实，阴阳失调，其中以肝肾亏虚，阴虚阳亢为基本病理表现，在先天禀赋不足、自然年老亏虚基础上，或因后天劳伤、情志、饮食所伤产生风、火、痰、瘀，而至清浊升降失常是本病病机所在。在长期临床实践中陈教授运用升降出入的基本规律，以“平调肝肾、升清降浊”论治高血压病，每获良效。

指导老师批阅意见：

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

月  记

老师：陈金水

继承人：谢文艳

时间：

 

跟师学习陈金水教授辨治高血压病学术思想及临床经验体会

陈金水教授是第五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，从医近40载，学验俱丰，尤其擅治心脑血管病疑难杂病，疗效突出，富有创见。陈师善用中医药治疗高血压病的临床经验受到广大同行及患者的好评，其针对高血压的中医诊疗方案纳入国家中医药管理局诊疗规范和临床路径全国推广应用。

一、读经典，做临床，是基础。经典是基本规律的揭示，疾病产生于人体对自然环境与社会环境的不适应。陈师强调要熟读、研读经典，要边读边想象，想象当时历史环境下人体的生理病理变化规律。将经典中的基本规律应用到临床实践中来。要有一定量的独立临床实践才能真正去体会经典中的规律。将经典中的基本规律应用到临床实践中来。要有一定量的独立临床实践才能真正去体会经典中的规律。

二、做笔记，写总结，是方法。无论是在理论学习，还是在跟师临床过程中，要勤于做笔记，每月一次的月记或按专题的总结都是促进自己不断思考与消化吸收学术思想最有效的方法。学习过程是一个不断思辨的过程，悟其中奥理，明其中是非，如何达至悟而不误。有时在繁忙紧张的门诊时，老师只是简短的只言片语，就得及时记录下来，下班后仔细回顾分析老师的用意，及其背后的理论根据。做笔记，写总结是梳理理论与老师经验的重要途径。不断的写，不断的思，不断的辨，使自已思辨能力提高，对规律的把握更清晰化，客观化。

三、跟老师，悟规律，是提高：跟随陈师出门诊，查病房，切身体会陈师在治疗高血压病过程时的具体思路：（一）处理好中医与西医的关系。中医西医不冲突，不矛盾，工具不一样，方法有区别，有时要用矛，有时要用盾，有时又需要二者兼用。但要注意的是心里必须清楚，其各自优势在哪，用好了，不会出现相互矛盾，以致影响疗效或加重病情。西药中一些副作用或不足可以用中药辅肋。 如β—受体阻滞剂，抗血小板药、抗凝药等使用，导致病人阳虚，气虚者可以益气、温阳等黄芪、太子参、桂枝等治疗。陈金水教授常以西药的降压药治标，以中药平调肝肾改善内环境。（二）“高血压”既是病，又是症。治高血压，不能只盯着血压，控制血压不是最终目标，而是要辨明整体之虚实，以求整体之五脏六腑之阴阳平衡，减轻靶器官损害与预防心脑血压管意外发生。陈师注重血压背后的病因病机，因此，降压的速度根据病人具情况而定。即，因突然外因所致血压急剧升高者，降压宜求速。如长期持续高压，年老肝肾亏虚，痰瘀互结者，宜求缓求稳。 （三）处理好高血压病中的标本问题。a.肝火为标，肾水为本，治肝先治肾。b.风火为标，痰瘀为本。风火常为痰、瘀所致。急则治风火，缓则治痰瘀，重则均须兼而治之。c. 肝肾为本，风火痰瘀为标。（四）平调肝肾，升清降浊法治疗高血压病。陈师认为高血压病主要解决血管健康与代谢紊乱问题，深入探讨肝肾理论对血管之功能失常有着重要的意义，理清升降出入规律有助于改善代谢平衡问题。结合现代医学研究成果有利于中医理论中模糊概念的清晰化、具体化，更易于把握好临床的标本虚实。将西医看成中医的放大镜，但不可只拿着放大镜找病位、论病机，不可脱离中医的整体观与恒动观，否则就会失去中医的优势。陈师诊治高血压病时擅长应用六味地黄汤调补肝肾，应用二陈汤、温胆汤、涤痰汤、半夏白术天麻汤等化痰泻浊。通过长期临床经验积累，形成专病验方六味地黄汤加减平调肝肾，升清降浊。陈师认为：高血压病为慢性病，常为虚实夹杂，治法须以攻补兼施。陈师常用平补平泻之六减地黄丸加减汤为基础方以灵活处理高血压病之风、火、痰、瘀、虚。

指导老师批阅意见：

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

月  记

老师：陈金水

继承人：谢文艳

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治心衰，辨主证

慢性充血性心力衰竭，多属各种心脏病自然发展的后期转归，按其临床常见主症分析，当包括心悸、怔忡、心痹、喘症、水肿、痰饮与虚劳等多种中医病症。“心主血脉”、“心为五脏六腑之大主”。心病之生发展为内外病邪使心之气血阴阳耗损，血脉循行失畅。其发展犹可影响肺、脾、肾等其它内脏亦致病。另一方面，有病起肺、脾、肝肾者，随其发展亦可累及于心。故心衰 患者常见二脏或数脏同病，虚实错综。在临床跟师过程中，陈师尤其强调抓主症的重要性。抓主症能使中医治病求本的原则得到很好的实现。从表面上看，抓主症很有可能被理解为是一种“头痛医头、脚痛医脚”的肤浅的治标方法。其实抓主症不仅不是治标，而正是治本。我们知道，疾病的“本”就是疾病之本质的、基本的病变。抓主症即为抓住事物的核心。尤其在心病纷繁复杂的诸多症状中找主主症并非易事。主症并不是简单认为病人突出的症状，应结合病人的整体情况，分析出一组有内在联系的症状群与其它四诊资料。如下为心衰病例的辨治过程。

陈亚连，女，62岁。初诊：“慢性心功能不全，持续型心房纤颤”病史5年。近1月来反复呕吐，纳差，咳嗽，咯少量白痰，胸闷不舒，左前胸刺痛明显，神疲乏力，动则气促，尿少多汗，口干不多饮，夜不能眠，大便稀少，日行2-3次。西医在用地高辛、阿司匹林、美托洛尔、速尿、螺内酯等抗心衰的基础上，加用静脉输注潘妥拉唑钠、口服多潘立酮等药，诸症无缓解。查体：慢性面容，面色晦暗，语声低微，双下肢轻度水肿，血压95 /55mmHg，心率95次/分。心率90次/分，第一心音强弱不等，心律绝对不齐，脉博短拙。腹平软，无明显压痛及反跳痛。舌淡暗，舌尖苔少，根浊，脉细弦结代。西医诊断：慢性心功能不全，心功能4级，持续型心房纤颤。中医诊断：呕吐，证属：阴阳两虚，水瘀内停。治宜益阴助阳，活血利水。方拟：参附汤合生脉散加味。药用：党参20，附子（先煎）6，黄芪50，桂枝10，茯苓15，薤白10，麦冬20，车前子15，葶苈子15，五味子10，白术15，厚朴9，苍术15，白扁豆15，白芍15，半夏9，砂仁（后入）5，丹参15；5剂，每日1剂，水煎温服。

二诊，呕吐胸闷胸痛明显缓解，精神转佳，纳食稍增，出汗减少，仍有咳嗽，神疲乏力，口干，夜寐转安，大便稀少，日行1-2次。舌淡暗转红，舌尖苔少，脉细弦结代按上方祛附子，半夏，砂仁，加太子参15，杏仁10，7剂。

三诊，呕吐止，纳食增，余症均明显缓解。续上方隔日一剂巩固半月。病情平稳无反复。

按：综合脉证，此为本虚标实之证，其根本为心阴阳两虚，即气阳营阴均受损耗，心气心阳虚衰，少力或无力鼓动心脉，至血行失畅，五脏失养。其中心阳不振，致胸闷胸痛，夜寐不安，脾为后天之本，气血生化之源，心肾气阳亏虚，不能温煦脾胃，可致运化失权，以致胃失和降，水谷随气上逆，发生呕吐，脾虚失运，则见纳呆，便溏，水肿，乏力。心肺气虚，肾不纳气，则见咳嗽、气促，心肾阳虚，可见水肿，尿少，心肺阴虚则见口干多汗，舌淡暗，舌尖苔少，根浊，脉细弦结代即为阴阳两虚，水瘀内停之表现。故予以益阴助阳，活血利水。本方选用参附汤加桂枝、薤白温补心肾气阳；合生脉散加白芍益气养阴；加黄芪益气利水，香砂六君丸与平胃散加白半夏、扁豆燥湿健脾，行气和胃止呕；车前子、葶苈子渗湿利水，泻肺平喘；丹参则有活血祛瘀止痛，凉血清心除烦之攻效。本案先以大力温补心肾，振奋阳气，兼顾肺脾之气，同时滋养营阴，益阴助阳，致阴平阳秘，再辅以利水祛瘀，以达本而标之，祛邪安正之旨。因二诊时心肾之阳大增，诸症明显缓解，故停用附子、半夏、砂仁，加太子参益气滋阴，杏仁润肺止咳以巩固之。由上分析：此例患者所表现的症状可以涉及多个脏腑。其突出症状为呕吐，西医治疗手段为在原有抗心衰基础上着重于抑酸、促胃肠动力等治胃病的药，然而疗效不佳。陈师则认为呕吐是心衰患者心病及脾的表现之一，如要解决呕吐一症，则要从心论治，才能从根本上解决脾病问题。

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标本兼治糖尿病周围神经炎

糖尿病周围神经炎是糖尿病最主要的慢性并发症，以周围对称性感觉和运动神经病变及自主神经病变最为多见，医学上又称糖尿病周围神经病变。临床发病率约在50%以上。糖尿病神经病变的发生与糖、蛋、脂的代谢紊乱及低血糖、微血管病变等相关，综合发生原因较为复杂，尚未完全明确。西药治疗糖尿病周围神经炎时，在控制血糖的基础上尚无特异性治疗方法，临床上主要是针对糖尿病神经病变的发病机制，应用增加神经血流、改善神经营养、纠正代谢紊乱等药物。也就是对因对症治疗（区别于中医的辩证论治体系指导下的整体治疗），但疗效欠佳，不能从根本上解决患者的病痛。中医认为糖尿病周围神经炎属于“消渴”长期犯病所引起痹证范畴。肝肾之不足，导致机体阴虚燥热，津液耗损，病损及阳，而致阴阳两虚。阴血亏虚则生风，阳虚湿滞则寒凝，终致血瘀阻络而出现肢端麻木疼痛，行路不便等症。因此中医在辨证论治、整体观和传统中医阴阳五行理论的指导下，运用补益肝肾，调和气血，除痹止痛的方法治疗糖尿病神经病变能取得较满意的效果。如下为陈师以标本兼治糖尿病周围神经炎案例。

 谢玲玲，女，65岁。初诊：2型糖尿病史10年，多次血糖升高，最高空腹血糖达15.4mmol/L，餐后血糖达19.3 mmol/L，近半年来腰膝冷痛，酸重无力，双下肢抽搐疼痛，并屈伸不利，夜寐差。查体：舌质淡红，苔少，脉濡细。西医诊断：2型糖尿病，糖尿病性周围神经炎。中医诊断：消渴病。证属：肝肾两虚，气血不足，风寒湿痹。治宜补益肝肾，调和气血，除痹止痛。方拟：独活寄生汤药用：独活10，寄生10，杜仲10，牛膝15，细辛3，秦芄10，茯苓10，肉桂5，防风10，川芎10，党参10，当归10，白芍20，熟地15，甘草5，5剂，忌食白萝卜，辛辣。每日1剂，水煎温服。5剂后，双下肢抽搐疼痛势得减， 屈伸稍利，夜寐较前改善。按原方继续服用15剂，诸症基本缓解。监测空腹血糖波动于7-8 mmol/L，餐后血糖达10-11 mmol/L。嘱每月服10剂以巩固之。

按：本案属长期糖尿病患者，肝肾两亏，气血阴阳诸虚并见，风寒湿邪内生，腰膝冷痛，酸重无力，屈伸不利。治应标本兼顾，气血双补。此方中用独活、桑寄生祛风除湿，养血和营，活络通痹为主药；牛膝、杜仲、熟地黄补益肝肾，强壮筋骨为辅药；川芎、当归、芍药补血活血；人参、茯苓、甘草益气扶脾，均为佐药，使气血旺盛，有助于祛除风湿；又佐以细辛以搜风治风痹，肉桂祛寒止痛，使以秦艽、防风祛周身风寒湿邪。各药合用，是为标本兼顾，扶正祛邪之剂。对长期消渴病患者，耗气伤精之体又因风寒湿三气着于筋骨的痹证，为常用有效的方剂。

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表里同治高血压并荨麻疹患者

表里，是辨别病变部位深浅和病情轻重的两纲。表里原是体组织结构方面的概念，在《内经》中，称外部为表，包括皮毛肌腠；称内部为里，指体内脏器。《素问·咳论》说：“皮毛者，肺之合也，皮毛先受邪气，邪气以从其合也。”这种皮毛受邪之病证，属于表证范围。《素问·至真要大论》中又提出了“其在皮者，汗而发之”的治则。这是表证辨证治疗的发源。除了表证以外，其他病证概属里证范围。表里同病：是指疾病在某一时期同时出现表证和里证。除病的初期可见表里证并存的情况外，还多因表证未去，又涉及里；或表病未解又兼他病，如先外感，又伤饮食；或先病内伤，又受外感之类。以下案例为内伤肝肾阴虚之体，外受风热袭表之邪。

李节中，男，61岁。初诊：以全身皮肤瘙痒1月，1月前进食牛羊肉之类后出现风团遍布周身，瘙痒难忍，头面及躯干为主。 先以西药治疗半月，大块风团消退，但皮肤仍然奇痒，搔抓时发红，尤其在夜间为其甚。伴口干，眠差。又配以中药服用1周，症无消减。既往“高血压病”史8年。查体：脉细数，舌质稍红，苔稍黄腻。西医诊断：荨麻疹。中医诊断：风疹。证属肝肾阴虚，风热袭表。治宜滋水涵木，祛风燥湿，清热凉血。方拟：消风散合六味地黄丸加减。药用：生地30，山药15，白术15，荆芥10， 防风10， 蝉蜕5， 牛膝10， 石膏20（先煎）， 知母10， 苍术15，苦参10， 当归8，胡麻仁15， 泽泻10，土茯苓30，丹皮10，生甘草3。3剂，每日1剂，水煎温服。服药2剂，痒疹大减，口不干，夜寐安；继服5剂，愈。
    按：综合脉证，本案属长期肝肾阴虚，水不涵木，阴虚火旺之体，饮食不节，辛热厚味之品，致使热极生风，表里俱病，治宜补益肝肾，滋水涵木，祛风燥湿，清热凉血。方中以荆芥、防风为君药，荆芥味辛性温，善去血中之风。防风，能发表祛风，胜湿，长于祛一切风，二药相伍，疏风以止痒。苦参、苍术为臣，苦参性寒，善能清热燥湿，止痒，苍术燥湿、辟秽、发汗、健脾，两者相配，燥性尤强，即燥湿止痒，又散风除热。佐以牛蒡子疏散风热、透疹、解毒，蝉蜕散风热、透疹，此二味不仅可增荆芥、防风祛风之力，更能疏散风热透疹。石膏、知母清热泻火，木通利湿热，六味地黄丸祛山茱萸、合胡麻仁、当归滋阴养血润燥，尤其重用生地善清血中之热，与清气分热之石膏、知母共除内热。当归兼可活血，有治风先行血，血行风自灭之理。甘草清热解毒，又可调和诸药，用为佐使。诸药合用，于外以祛风之中伍以除湿、清热、内以凉血养血之品，使风邪去，湿热除，血脉和，则瘙痒自止。

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治慢性腹泻之虚实

历代医籍对本病论述甚详，《内经》始称为“泄”，如“濡泄”、“洞泄”、“飧泄”、“注泄”等。《难经》有五泄之分，汉唐方书多称“下利”，宋代以后统称“泄泻”。关于本病的病因病机，《内经》有较详的论述，如《素问·阴阳应象大论》曰：“春伤于风，夏生飧泄。”“清气在下，则生飧泄。”“湿胜则濡泄。”《素问·举痛论》曰：“寒邪客于小肠，小肠不得成聚，故后泄腹痛矣。” 《素问·风论》曰：“食寒则泄。” 《素问·至真要大论》曰：“暴注下迫，皆属于热。”“澄彻清冷，皆属于寒。”以上说明风、寒、湿、热邪气均能引起泄泻，且与饮食、起居有关。《医宗必读·泄泻》则在总结前人治泄经念的基础上，对泄泻的治法作了进一步概括，提出了著名的治泻九法：即淡渗、升提、清凉、疏利、甘缓、酸收、燥脾、温肾、固涩，在治疗上有较大的发展。《医学心悟·泄泻》曰：“书云，湿多成五泻，泻之属湿也，明矣。然有湿热、有温寒、有食积、有脾虚、有肾虚，皆能致泻，宜分而治之。陈师言：慢性腹泻患者多见于素体脾胃虚寒，湿邪阻滞，而湿困脾胃者，又常有湿久化热之象。故在处理慢性腹泻之虚实时注意寒热并用为其利器。

吴小玉，女，1.5岁。初诊：患儿缘于6月前因发热，腹泻、呕吐不欲食、水样便、日十数次，就诊某医院，急查血象增高（具体不详），按急性胃肠炎给予抗生素输液及口服药西治疗7天（具体用药不详），热退，水样便好转后停止输液，该口服药物抗炎治疗，患儿出现软便或水样便交替出现，时带粘液，无脓血便，日数次或十数次、不伴发热，体倦乏力，消瘦，曾多处求医服中西药治疗，病情不见好转，特来求诊。要求再次服中药治疗。面色苍黄，形体消瘦。心肺正常。腹部软无压痛，舌淡红，苔白稍厚。西医诊断：功能性腹泻。中医诊断：腹泻。证属：脾气虚弱、湿邪阻滞。治宜益气健脾，温阳利湿。方拟：参苓白术散加减。药用：党参10，茯苓15，桂枝5，白芍10，桔梗10，淮山10，白扁豆10，肉豆蔻5，野麻草15，干姜3，甘草，乌梅，薏米仁15，砂仁，车前子10。5剂，每日1剂，水煎温服。嘱清淡辅食，米汤稀饭为主，少食蛋白丰富食品及生冷水果。3剂后腹泻明显缓解，纳食增加。5剂后大便日行2-3次，便质较成形。嘱原方续5剂。因进食排骨、海鲜汤类出现腹泻反复，便中带粘液，予以加马齿苋15。泻止。

按：小儿腹泻多见风寒暑湿食是其致病外因，湿是基本病因，故有“无湿不成泻”之说；内因则关连脾肝肾，而以脾为关键，肝之疏泄太过，肾之温煦不及，无不通过脾，故有“泄泻之本，无不由于脾胃”之说。一般急性多实，治以祛邪为主，或燥湿，或分利，或温散，或清化，或消导，或调气；慢性多虚实互见，寒热错杂，须谨审病机，细查寒热虚实，注意相互联系及转化，或健脾，或益气，或温肾，或升提，或固涩。本案患儿属外感后大量使用抗生素等寒凉药物，使脾阳受损，脾气虚弱，运化失司，寒湿下注予以参苓白术散健脾利湿，少加桂枝、干姜、肉豆蔻温补脾肾。慢性腹泻病程较长，虚实夹杂，寒热交织，瘟状反复，治疗颇为棘手，本方又加野麻草、马齿苋清热解毒之品。

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内外风同治三叉神经痛经验

头风，病证名。经久难愈之头痛。《医林绳墨·头痛》：“浅而近者，名曰头痛；深而远者，名曰头风。头痛卒然而至，易于解散也；头风作止不常，愈后触感复发也。”因素有痰火，风寒袭入则热郁而头痛经久难愈。其症自颈以上，耳目口鼻眉棱之间，有麻痹不仁之处，或头重，或头晕，或头皮顽厚，不自觉知，或口舌不仁，不知食味，或耳聋，或目痛，或眉棱上下掣痛，或鼻闻香极香，闻臭极臭，或只呵欠而作眩冒之状（见《杂病源流犀烛·头痛源流》）。该病是由多种因素引发的，其中以风邪、气滞、血瘀、血虚、痰浊、阳虚最为多见。陈师辨治头风时，认为风邪为主要致病因素。而内外风同治又为治病之关键。外风为六淫之首，四季皆能伤人，经口鼻或肌表而人。经口鼻而入者，多先侵袭肺系；经肌表而人者，多始于经络，正虚邪盛则内传脏腑。因外风作用部位不同，临床上可有不同的表现。内风系自内而生，多由脏腑功能失调所致，与心肝脾肾有关，内风病证则是由于脏腑功能失调、阴阳失和而产生。然而在疾病过程中外风与内风往往相互影响，内外相因，相兼并存。

徐怡，女，75岁。初诊： 3个月前，患者无明显诱因出现左侧面颊及牙周疼痛，呈针刺或火烧样，持续数秒至数分钟不等，尤其，影响日常生活及睡眠。曾当地三甲医院就诊，诊为“三叉神经痛”，予中西药治疗症状无明显减轻。平素喜饮水；大便成形、日2～3次。既往冠心病史10年。西医诊断：三叉神经痛。中医诊断：头风。证属：治宜疏散风热，凉血通络。方拟：川芎茶调散加味。药用：荆芥10，防风10，羌活10，白芷10，细辛3，薄荷8，甘草5，柴胡10，葛根15，秦芄10，白芍15，太子参10，生地10，丹参10，川芎5。5剂，每日1剂，水煎温服。二诊：头痛明显缓解，发作频次明显减少，效不更方，原方7剂而愈。

按：本案三叉神经痛是现代医学的名词，属于祖国医学“头风”或“偏头疼”范畴。内经云：“风气循风俯而上则为脑风，可见剧烈头痛”。中医学认为不通则痛，三叉神经痛是由风、寒外邪侵袭。因为颠顶之上，唯风可即，外感风寒之邪，寻经上犯颠顶，清窍引起本病。本患者属老年肝肾不足，水不涵木，虚火上炎，火热风动风火夹痰上扰致清阳不得舒展，头为诸阳之会。五脏六腑只精华气血皆上聚于头，诸邪气，风、火、痰湿、血客于经络，痰阻血淤，气滞血凝，租遏经络“不通则痛”。故本案以川芎茶调散加柴胡、葛根、秦芄疏散外风，另以生地加白芍，太子参滋补肝肾不足，以制内风，丹参活血通络止痛。

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蒿芩清胆汤治疗夏季感冒

 急性上呼吸道病毒感染是指由病毒引起的上呼吸道炎症，具有不同程度的全身症状及鼻炎、咽炎、扁桃体炎等局部症状。包括常见的普通感冒、流感、腺病毒疾病、合胞病毒疾病等,是人类最常见的疾病之一，其症状可轻可重。目前西医特效治疗不多,治疗以支持对症治疗为主,而中医药防治本类疾病有一定的优势。本类疾病归属于中医外感病范畴。夏季感冒中医又称为暑湿感冒，与冬天的风寒感冒和风热感冒是有区别的。风寒感冒主要是感受了风寒之邪。风热感冒是感受了风热之邪，春季较多。暑湿感冒的特点就是因为夏季闷热，湿度比较大，这时大家较宜贪凉，如吹空调等，感受风寒之邪。夏季的感冒症状一般分为暑湿感冒和暑热感冒。暑热感冒和暑湿感冒都发生在夏季，都因感受暑气而生。但两证的病因和病机的区别主要在于是否夹湿，病因的差别决定了两证的病位有差异和临床表现特点亦不同，治疗方法也有区别。暑湿感冒的病因是人体感受了夏季暑湿时邪，又因喜欢纳凉和饮冷，使体内的暑湿为风寒所遏，疏泄受阻，因而发病。此病的病位在于肌表与中焦脾胃，所以症状表现外则发热不扬，头身困重；内则胸脘痞闷，脾胃不和，消化系统功能障碍，脉数，口虽干而饮不多，舌苔虽腻而少黄。若暑湿犯肺，肺气不清，还会有咳嗽痰黏，鼻流浊涕的症状。暑热感冒是因久旱酷热而生，属于纯粹的阳热证候。此类感冒的重要特征是热象突出，是四季感冒中症状较重的一种类型。因暑热之邪，侵袭肺卫，热蒸肌表，兼以耗伤津气，所以出现发热、微恶风寒、汗出热不退、心烦、口渴、苔黄，脉浮大而数等症状。陈师善用蒿芩清胆汤治疗夏季暑湿感冒。蒿芩清胆汤出自《重订通俗伤寒论》，由青蒿、黄芩、半夏、茯苓、陈皮、竹茹、碧玉散组成，主治少阳湿热证。

林琪，女，35岁。初诊：2014年夏，发热5天，每日晨起37.7℃，下午热势增高至38.8℃，并前额及颞侧头痛，微汗，四肢困乏，不思纳食。小便黄少，大便如常。查体：舌质偏红，苔微黄厚，脉略数。西医诊断：上呼吸道感染。中医诊断：感冒。证属外感暑湿。治宜清热利湿。方拟：蒿芩清胆汤加减。药用：青蒿15，柴胡10，黄芩10，竹叶10，法半夏8，茯苓10，枳壳10，陈皮5，滑石10，甘草3，白芷10，苍术10，2剂，每日1剂，水煎温服。

按：本案综合脉证属身热午后较重，入暮较剧，天明得汗诸证稍减，并四肢困乏，不思纳食，结合舌质偏红，苔微黄厚，脉略数，考虑少阳经脉湿热，故选用蒿芩清胆汤为主方。蒿芩清胆汤出自《重订通俗伤寒论》，由青蒿、黄芩、半夏、茯苓、陈皮、竹茹、碧玉散组成，主治少阳湿热证。方中青蒿苦寒芳香，清透少阳邪热；黄芩苦寒，善清胆热，并能燥湿，两药相合，既可内清少阳湿热，又可透邪外出，共为君药；半夏燥湿化痰，和胃降逆；竹叶、滑石、茯苓清热利湿，导邪从小便而去；枳壳降气宽中，除痰消痞；陈皮理气化痰，宽胸畅膈。另加用柴胡和解表里、解散肌热；白芷、苍术虽为温燥之品，此为治脾胃湿阻，并防方药过于苦寒。

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