11

医 案

老师：陈金水

继承人：谢文艳

 

1．陈xx，女，62岁。初诊：“慢性心功能不全，持续型心房纤颤”病史5年。近1月来反复呕吐，纳差，咳嗽，咯少量白痰，胸闷不舒，左前胸刺痛明显，神疲乏力，动则气促，尿少多汗，口干不多饮，夜不能眠，大便稀少，日行2-3次。西医曾用潘妥拉唑、多潘立酮、地高辛、阿司匹林、美托洛尔、速尿、螺内酯等药，诸症无缓解。查体：慢性面容，面色晦暗，语声低微，双下肢轻度水肿，血压95 /55mmHg，心率95次/分。心率90次/分，第一心音强弱不等，心律绝对不齐，脉博短拙。腹平软，无明显压痛及反跳痛。舌淡暗，舌尖苔少，根浊，脉细弦结代。西医诊断：慢性心功能不全，心功能4级，持续型心房纤颤。中医诊断：呕吐，证属：阴阳两虚，水瘀内停。治宜益阴助阳，活血利水。方拟：参附汤合生脉散加味。药用：党参20，附子（先煎）6，黄芪50，桂枝10，茯苓15，薤白10，麦冬20，车前子15，葶苈子15，五味子10，白术15，厚朴9，苍术15，白扁豆15，白芍15，半夏9，砂仁（后入）5，丹参15；5剂，每日1剂，水煎温服。

二诊，呕吐胸闷胸痛明显缓解，精神转佳，纳食稍增，出汗减少，仍有咳嗽，神疲乏力，口干，夜寐转安，大便稀少，日行1-2次。舌淡暗转红，舌尖苔少，脉细弦结代按上方祛附子，半夏，砂仁，加太子参15，杏仁10，7剂。

三诊，呕吐止，纳食增，余症均明显缓解。续上方隔日一剂巩固半月。病情平稳无反复。

按：本案属心衰患者，本虚标实之证，其根本为心阴阳两虚，即气阳营阴均受损耗，心气心阳虚衰，少力或无力鼓动心脉，至血行失畅，五脏失养。其中心阳不振，致胸闷胸痛，夜寐不安，脾为后天之本，气血生化之源，心肾气阳亏虚，不能温煦脾胃，可致运化失权，以致胃失和降，水谷随气上逆，发生呕吐，脾虚失运，则见纳呆，便溏，水肿，乏力。心肺气虚，肾不纳气，则见咳嗽、气促，心肾阳虚，可见水肿，尿少，心肺阴虚则见口干多汗，舌淡暗，舌尖苔少，根浊，脉细弦结代即为阴阳两虚，水瘀内停之表现。故予以益阴助阳，活血利水。本方选用参附汤加桂枝、薤白温补心肾气阳；合生脉散加白芍益气养阴；加黄芪益气利水，香砂六君丸与平胃散加白半夏、扁豆燥湿健脾，行气和胃止呕；车前子、葶苈子渗湿利水，泻肺平喘；丹参则有活血祛瘀止痛，凉血清心除烦之攻效。本案先以大力温补心肾，振奋阳气，兼顾肺脾之气，同时滋养营阴，益阴助阳，致阴平阳秘，再辅以利水祛瘀，以达本而标之，祛邪安正之旨。因二诊时心肾之阳大增，诸症明显缓解，故停用附子、半夏、砂仁，加太子参益气滋阴，杏仁润肺止咳以巩固之。

 

2. 吴xx，男，39岁。初诊：头昏2年，血压增高，高达160/95mmHg，不规则服用西医降压药。近1周头昏加重，耳鸣，口苦口干。既往“高脂血症”病史。查体：舌淡红，苔黄厚，脉弦。西医诊断：高血压病，高脂血症。中医诊断：眩晕。证属：肝火上炎，痰浊上扰。治宜。方拟：天麻钩藤饮加减。药用：天麻15，钩藤15，石决明10，杜仲10，牛膝15，寄生10，夏枯草10，生地15，山楂10，丹参15，法半夏10，磁石15，黄芩6，滑石粉10，淡竹叶10，7剂，每日1剂，水煎温服。7剂诸症显效，原方加减服2月，诸症均消，血压平稳，控制于130/85mmHg左右，血脂正常。

按：《临证指南医案》指出：“经云‘诸风掉眩，皆属于肝’头为诸阳之首，耳目口鼻皆系清空之，所犯眩晕者，非外来之邪，乃肝胆之风上冒耳，甚则厥有昏跌仆之虞。”朱丹溪又云：“无痰不作眩，痰因火动也。”本案属肝肾不足，肝火上炎，故治宜清肝熄风，降痰醒脑为法，加生地，滑石粉，淡竹叶，凉血滋阴，利水降火，加磁石滋阴潜阳、平肝熄风法半夏祛痰降逆。而辅以夏枯草清肝火，山楂消食祛痰，丹参凉血祛瘀，诸邪得消，以安内正。

 

3. 林xx，女，65岁。初诊：患高血压病5年，近1年来感头晕耳鸣，心烦易怒，口干苦，记忆力下降，血压180-200/90-120毫米汞柱，经服西药治疗血压降而不稳，前来我科就医。头胀痛，眩晕耳鸣，每因烦劳或恼怒而加重，手足心发热，口干苦。查体：舌红少苔，脉细数。血压190/110毫米汞柱，心率90次/分钟，律齐，未闻及病理性杂音。西医诊断：高血压3级，极高危组。证系肝肾阴虚，水不涵木，风火上扰清窍。治以平调肝肾，升清降浊法。方用六味地黄丸加减：熟地黄15，生地黄15，山药10，女贞10，旱莲10g，知母10，黄柏10，山茱萸10，牛膝10g，泽泻10，钩藤10，夏枯草10g，丹参10。每日1剂，水煎，早、晚2次服用。并同时原方案服用西药。7日后血压降至150/88mmHg，心率85次/分钟，临床症状消失，继续按上方加减治疗4周，血压波动于130-140/85-90mmHg。

按：高血压病多发生于中老年患者，病史冗长。中医认为其常由脏腑阴阳平衡失调所致，其病变以本虚标实为多。综合脉证，本例属肝肾阴虚，水不涵木，风火上扰清窍，故用陈师验方六味地黄丸加减方祛茯苓、山楂，加知母、生地黄、黄柏以助滋肾阴，降肾火。该方以补肝肾之阴虚为主，同时兼除“风、火”之虑，攻补同施，清者自升，浊者自降，诸药共奏平调肝肾、升清降浊之效。

 

4. 谢xx，女，65岁。初诊：2型糖尿病史10年，多次血糖升高，最高空腹血糖达15.4mmol/L，餐后血糖达19.3 mmol/L，近半年来腰膝冷痛，酸重无力，双下肢抽搐疼痛，并屈伸不利，夜寐差。查体：舌质淡红，苔少，脉濡细。西医诊断：2型糖尿病，糖尿病性周围神经病变。中医诊断：消渴病。证属：肝肾两虚，气血不足，风寒湿痹。治宜补益肝肾，调和气血，除痹止痛。方拟：独活寄生汤药用：独活10，寄生10，杜仲10，牛膝15，细辛3，秦芄10，茯苓10，肉桂5，防风10，川芎10，党参10，当归10，白芍20，熟地15，甘草5，5剂，忌食白萝卜，辛辣。每日1剂，水煎温服。5剂后，双下肢抽搐疼痛势得减， 屈伸稍利，夜寐较前改善。按原方继续服用15剂，诸症基本缓解。监测空腹血糖波动于7-8 mmol/L，餐后血糖达10-11 mmol/L。嘱每月服10剂以巩固之。

按：本案属长期糖尿病患者，肝肾两亏，气血阴阳诸虚并见，风寒湿邪外侵，腰膝冷痛，酸重无力，屈伸不利。方中用独活、桑寄生祛风除湿，养血和营，活络通痹为主药；牛膝、杜仲、熟地黄补益肝肾，强壮筋骨为辅药；川芎、当归、芍药补血活血；人参、茯苓、甘草益气扶脾，均为佐药，使气血旺盛，有助于祛除风湿；又佐以细辛以搜风治风痹，肉桂祛寒止痛，使以秦艽、防风祛周身风寒湿邪。各药合用，是为标本兼顾，扶正祛邪之剂。对长期消渴病患者，耗气伤精之体又因风寒湿三气着于筋骨的痹证，为常用有效的方剂。

 

5. 刘xx，女， 35岁。初诊：咳嗽1个月，以咳而遗尿3天为主诉就诊。1个月前患者出现恶寒发热、咳嗽、咳痰。×线胸部摄片诊断支气管炎。经静脉滴注头孢类抗生素治疗2 周，精神转佳，寒热消失，但咳嗽不止，迁延不愈。3天前又出现咳而遗尿。夜间发作较多，咳痰稀白、量少，痰不易咳出，自汗，疲乏，舌质淡红胖嫩，苔薄白，脉略缓。复查X线胸部摄片未见异常，肺功能检查正常，支气管激发试验阴性。诊断：支气管炎。中医诊断：咳嗽。证属肺肾两虚，痰湿阻肺。治以补肺气，温肾阳，祛痰湿。方选苓甘五味姜辛汤加减。处方茯苓15，甘草 10，五味子10，干姜6，细辛3g，法半夏12g，陈皮5g，太子参10，紫莞 10g，补骨脂10g，益智仁10g，桑螵蛸10g，麦冬10，服药3剂。咳嗽大减，精神转佳，偶咳遗尿。上方去甘草，加山茱萸10g。再服7剂，咳嗽止，无遗尿，精神食欲好。随访，未见复发。

 按：临床中常有医生对早期咳嗽使用清热解毒之品以抗菌消炎，过早、过量使用寒凉药物，徒伤阳气，使邪气稽留。张景岳说：“大抵治表邪者，药不宣静，静则留连不解，久必生他病，故最忌寒凉收敛之剂，如〈五脏生成篇〉所谓‘肺欲辛'者此也。”若本宜辛散之风寒，因误治、失治而致外邪留连，或初为风热、 风寒入里化热，投寒凉之品伤及脾肺之阳气，气机痹阻，肺失治节，脾失运化，津聚水泛，痰湿内停，肺失宣肃，故久咳不已。因此，治疗久咳属风寒留连，饮聚于肺，非用辛温宣散、化痰蠲饮之剂不可，常获奇效。

 

6. 邱xx，女，70岁。初诊：头昏黑朦，心悸胸闷，精神不振，夜寐欠佳。查体：舌淡暗，苔薄白，脉弦代。心率88次/分，心音A2>P2，律欠齐，可闻及频发早搏15次/分。24小时动态心电图示频发室性期前收缩4000余次，时呈3联律。西医诊断：心律失常，频发室性期前收缩。中医诊断：心悸。证属：阴血不足，气虚血弱，治宜益气滋阴，通阳复脉。方拟：炙甘草汤加减。药用：炙甘草10g，生地黄20g，桂枝10g，太子参10g，阿胶10g (烊化) ，麦冬10g，火麻仁15g，大枣10枚，川芎10、丹参15、黄芪15、五味子10，琥珀5（冲服），10剂后大有好转。继前方服1月，复检心电图示偶发室性期前收缩1000余次。

按：心律失常属中医学“心悸”、“怔忡”范畴。中医学认为，气血亏虚，则心失所养，久则累及心阳，导致心阳不振，脉动无力。究其病机，可责之为阴血不足、阳气虚弱。阴血不足，血脉无以充盈，阳气虚弱，无力鼓动血脉，则脉气不相接续。炙甘草汤中桂枝、人参、炙甘草通阳益气，生地黄、麦冬、阿胶、火麻仁、大枣滋阴养血，使阴血足而血脉充，阳气足而心脉遇，共成阴阳气血并补之功。另加用五味子益气生津，补肾宁心，琥珀镇心安神，阴阳气血充足，则心脉得以恢复。清代张景岳对此有精妙的论述：“善补阴者必于阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭；善补阳者必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷。” 

 

7.刘xx，女，50岁。初诊：反复胃脘部隐痛5年。诉5年前无明显诱因致胃脘部胀满隐痛不适，脘痛连胁，无反射痛，尤以情绪不佳时为甚，间有恶心、呕吐，嗳气、泛酸，喜长叹，间断中西医治疗病情仍反复，曾在外院行电子胃镜检查，诊断为“慢性缩性胃炎”。平素大便稍溏，夜寐尚可。查体：形体中等，舌质淡红，苔薄白，脉弦细。西医诊断：慢性胃炎。中医诊断：胃痛。证属：肝郁脾虚，肝胃不和。治宜疏肝健脾，和胃止痛。方拟：柴芍六君子汤加减。药用：柴胡8，白芍10，党参20，白术10，桂枝8，茯苓15，半夏10，陈皮5，淮山15，砂仁5，厚朴10，木香5，枳壳10，鸡内金10，丹参10，炙甘草5。5剂，每日1剂，水煎温服。5剂诸症明显缓解，偶有隐痛，原方加元胡10，川楝10再7剂，诸症均消。

按：四诊合参，本案属辨证属肝郁脾虚，乃患者长期忧思恼怒，情志不遂，肝失疏泄，气机阻滞，横逆犯脾胃，脾胃虚弱，致肝郁脾虚而发为本病。治以疏肝健脾，和胃止痛。方中四君子汤重在健脾益气渗湿；柴胡、白芍二者配伍一散一收，重在疏肝柔肝，敛阴和营；陈皮、半夏二者配伍降逆和胃理气，半夏性辛散温燥，入脾胃经，取其和胃降逆，陈皮性味辛温入脾胃经，善于理气。厚朴，木香，枳壳，鸡内金，行气消积，降气除满。另考虑患者久病入络，缠绵难去，血行不畅，则气滞血瘀，血不养经，胃失滋润荣养，胃腑受损，胃液减少，腐肉败血，腺体委缩，粘膜变薄，日久成萎。故以丹参祛瘀止痛，活血通经。诸药配合使肝气疏、脾气旺、胃气降，气血调和，胃肠运动功能恢复正常。 

 

8. 徐x，女，75岁。初诊： 3个月前，患者无明显诱因出现左侧面颊及牙周疼痛，呈针刺或火烧样，持续数秒至数分钟不等，尤其，影响日常生活及睡眠。曾当地三甲医院就诊，诊为“三叉神经痛”，予中西药治疗症状无明显减轻。平素喜饮水；大便成形、日2～3次。既往冠心病史10年。查体：舌质稍红，苔薄白，脉弦。西医诊断：三叉神经痛。中医诊断：头风。证属：治宜疏散风热，凉血通络。方拟：川芎茶调散加味。药用：荆芥10，防风10，羌活10，白芷10，细辛3，薄荷8，甘草5，柴胡10，葛根15，秦芄10，白芍15，太子参10，生地10，丹参10，川芎5。5剂，每日1剂，水煎温服。二诊：头痛明显缓解，发作频次明显减少，效不更方，原方7剂而愈。

按：本案三叉神经痛是现代医学的名词，属于祖国医学“头风”或“偏头疼”范畴。内经云：“风气循风俯而上则为脑风，可见剧烈头痛”。中医学认为不通则痛，三叉神经痛是由风、寒外邪侵袭。因为颠顶之上，唯风可即，外感风寒之邪，寻经上犯颠顶，清窍引起本病。本患者属老年肝肾不足，水不涵木，虚火上炎，火热风动风火夹痰上扰致清阳不得舒展，头为诸阳之会。五脏六腑只精华气血皆上聚于头，诸邪气，风、火、痰湿、血客于经络，痰阻血淤，气滞血凝，租遏经络“不通则痛”。 陈师认为风邪为主要致病因素。而内外风同治又为治病之关键。故本案以川芎茶调散加柴胡、葛根、秦芄疏散外风，另以生地加白芍，太子参滋补肝肾不足，以制内风，丹参活血通络止痛。

 

9. 张xx，女，55岁。初诊：近3个月经量多、行经不定期，停后数日复至，淋漓不断，色暗淡，夹乌黑淤块甚多。经本院西医妇科诊断为“功能性子宫出血”。伴头痛、浮肿．纳呆、踡卧，失寐惊悸，气短神疲，肢软腹冷，恶寒身痛。查体：面色苍白，形容憔悴。舌质淡，苔白滑，根部微腻。脉沉而微细。西医诊断：功能性子宫出血。中医诊断：血崩。证属：气血虚弱，气不摄血。治宜补血温经。方拟：四物汤加味。药用：熟地炭20，白芍15，当归8，川芎6，仙鹤草15，香附15，蒲黄炭10，荆芥炭10，阿胶烊化10，炮姜5。3剂，每日1剂，水煎温服。3剂血止。

按：本例属五十余岁妇人，因此时肾气和天癸已将衰竭，肝脾损伤，肝不藏血，脾不统血，以致血崩而下；方中以四物汤加阿胶补血养肝，加香附以理气调经止痛，畅通气血，使营血调，加仙鹤草、蒲黄炭、荆芥炭祛瘀、收涩止血；炮姜炭祛瘀生新，温经止血，行中有止，攻补兼施，相得益彰，而达止血消瘀之效。本方标本同治，故止血效佳。

 

10.吴xx，女，45岁。初诊：反复左乳溃烂，流脓2年，复发3天，曾福建医大附属协和医院就诊，诊为“乳腺导管扩张症”，近3天因劳累，过食油炸食品后，出现左乳晕周围肿痛，溃烂，溢脓。既往高血压病史5年。最高血压达200/110mmHg，时有头胀痛，情绪易激。查体：肥胖，面赤，左乳可见一1*2cm溃烂，皮肤呈暗红色，少量黄色分泌物，质稍硬。西医诊断：1）乳腺导管扩张症2）高血压病。中医诊断：乳漏。证属肝郁气滞，热毒内蕴。治宜疏肝理气，清热通络。方拟：药用：柴胡10，白芍10，香附10，枳壳10，陈皮5，蒲公英15，茯苓15，薏米仁20，银花10，连翘10，地丁10，通草5，甲珠3，夏枯草15，甘草3，丹参15。3剂，每日1剂，水煎温服。

按：本案属木郁土壅，肝郁胃热是该病的主要发病机制，肝经气滞，肝络失于通畅是其发病的基本条件，故本方以柴胡疏肝散为主方以疏肝解郁，加茯苓，薏米仁健脾利湿，蒲公英15，银花10，连翘10，地丁10，夏枯草15等清热解毒，通草，甲珠，丹参活血通乳散结，甘草调和诸药。

 

11.吴xx，女，1.5岁。初诊：患儿缘于6月前因发热，腹泻、呕吐不欲食、水样便、日十数次，就诊某医院，急查血象增高（具体不详），按急性胃肠炎给予抗生素输液及口服西药治疗7天（具体用药不详），热退，水样便好转后停止输液，该口服药物抗炎治疗，患儿出现软便或水样便交替出现，时带粘液，无脓血便，日数次或十数次、不伴发热，体倦乏力，消瘦，曾多处求医服中西药治疗，病情不见好转，特来求诊。要求再次服中药治疗。面色苍黄，形体消瘦。心肺正常。腹部软无压痛，舌淡红，苔白稍厚。西医诊断：功能性腹泻。中医诊断：腹泻。证属：脾气虚弱、湿邪阻滞。治宜益气健脾，温阳利湿。方拟：参苓白术散加减。药用：党参10，茯苓15，桂枝5，白芍10，桔梗10，淮山10，白扁豆10，肉豆蔻5，野麻草15，干姜3，甘草，乌梅，薏米仁15，砂仁，车前子10。5剂，每日1剂，水煎温服。嘱清淡辅食，米汤稀饭为主，少食蛋白丰富食品及生冷水果。3剂后腹泻明显缓解，纳食增加。5剂后大便日行2-3次，便质较成形。嘱原方续5剂。因进食排骨、海鲜汤类出现腹泻反复，便中带粘液，予以加马齿苋15。泻止。

按：小儿腹泻多见风寒暑湿食是其致病外因，湿是基本病因，故有“无湿不成泻”之说；内因则关连脾肝肾，而以脾为关键，肝之疏泄太过，肾之温煦不及，无不通过脾，故有“泄泻之本，无不由于脾胃”之说。一般急性多实，治以祛邪为主，或燥湿，或分利，或温散，或清化，或消导，或调气；慢性多虚实互见，寒热错杂，须谨审病机，细查寒热虚实，注意相互联系及转化，或健脾，或益气，或温肾，或升提，或固涩。本案患儿属外感后大量使用抗生素等寒凉药物，使脾阳受损，脾气虚弱，运化失司，寒湿下注予以参苓白术散健脾利湿，少加桂枝、干姜、肉豆蔻温补脾肾。慢性腹泻病程较长，虚实夹杂，寒热交织，瘟状反复，治疗颇为棘手，本方又加野麻草、马齿苋清热解毒之品。

 

12.梁xx，男，66岁，初诊：胃胀痛7月。患者于7月前因上肢骨折服药后，出现胃脘胀痛，纳食减退，疲乏消瘦。胃镜检查诊断为胃溃疡，曾服用西药诸症无明显缓解。辰下胃脘胀痛，偶有嘈杂泛酸，饥饱皆不适，喜温，小腹胀，咽稍干，头昏闷，鼻干，眠欠佳，便不调（不实），舌淡暗苔白，脉细弦缓。有“肝硬化病”史10年，数年前行脾部分切除术。辨证为脾胃虚弱，寒热错杂证，方拟四君子汤合半夏泻心汤加减。处方：姜半夏9g，干姜6g，黄芩12g，黄连3g，党参6g，白术9，陈皮9g，乌药9g，炙甘草3g。水煎服，日1剂，早晚分服。二诊5剂后诸症皆大减，稍进食油腻轻微疼痛，而后高建忠告之可继续服用7剂，注意饮食清淡，7剂服完告之，诸症皆消。

按：脾胃为人体升降之枢，气机升降失常，邪气阻滞，气机不利，升降失度而病矣，脏腑功能失调也即气机升降失度，临证重在调其升降，复其功能为治本之法。半夏泻心汤源自《伤寒杂病论》，其寒热并用，补泻皆使，配伍十分巧妙，半夏泻心汤在《伤寒论》、《金匮要略》中各出现一次，《伤寒论》149条：“伤寒五六日，呕而发热，柴胡证具，而以他药下之······但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。”

《金匮要略》中论述：“呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之。”半夏泻心汤的主证，一个是呕，心下痞；一个是大便不调，临床上也可不见腹泻，脾气不升，会出现大便不调；胃气不降就有点呕吐，同时心下痞。黄芩、黄连降胃气上逆；干姜、半夏辛药，能够散脾气之寒，再加上甘温药，党参、白术、甘草补中益气，调和脾胃，补中气，古人概括为“辛开苦降甘调之法”；陈皮走脾兼顾胃，善疏理气机，调畅中焦而使之升降有序，乌药辛温，辛行散，性温祛寒，入脾而宽中，行气散寒止痛。

 

13.李xx，男，61岁。初诊：以全身皮肤瘙痒1月，1月前进食牛羊肉之类后出现风团遍布周身，瘙痒难忍，头面及躯干为主。 先以西药治疗半月，大块风团消退，但皮肤仍然奇痒，搔抓时发红，尤其在夜间为其甚。伴口干，眠差。又配以中药服用1周，症无消减。既往“高血压病”史8年。查体：脉细数，舌质稍红，苔稍黄腻。西医诊断：荨麻疹。中医诊断：风疹。证属肝肾阴虚，风热袭表。治宜滋水涵木，祛风燥湿，清热凉血。方拟：消风散合六味地黄丸加减。药用：生地30，山药15，白术15，荆芥10， 防风10， 蝉蜕5， 牛膝10， 石膏20（先煎）， 知母10， 苍术15，苦参10， 当归8，胡麻仁15， 泽泻10，土茯苓30，丹皮10，生甘草3。3剂，每日1剂，水煎温服。服药2剂，痒疹大减，口不干，夜寐安；继服5剂，愈。
    按：综合脉证，本案属长期肝肾阴虚，水不涵木，阴虚火旺之体，饮食不节，辛热厚味之品，致使热极生风，表里俱病，治宜补益肝肾，滋水涵木，祛风燥湿，清热凉血。方中以荆芥、防风为君药，荆芥味辛性温，善去血中之风。防风，能发表祛风，胜湿，长于祛一切风，二药相伍，疏风以止痒。苦参、苍术为臣，苦参性寒，善能清热燥湿，止痒，苍术燥湿、辟秽、发汗、健脾，两者相配，燥性尤强，即燥湿止痒，又散风除热。佐以牛蒡子疏散风热、透疹、解毒，蝉蜕散风热、透疹，此二味不仅可增荆芥、防风祛风之力，更能疏散风热透疹。石膏、知母清热泻火，木通利湿热，六味地黄丸祛山茱萸、合胡麻仁、当归滋阴养血润燥，尤其重用生地善清血中之热，与清气分热之石膏、知母共除内热。当归兼可活血，有治风先行血，血行风自灭之理。甘草清热解毒，又可调和诸药，用为佐使。诸药合用，于祛风之中伍以除湿、清热、养血之品，使风邪去，湿热除，血脉和，则瘙痒自止。

 

14.叶x，女，63岁。初诊：感冒后食欲不振，胃脘痞闷，神疲乏力，轻咳胸闷，恶寒恶风，口微苦，体温正常，西药曾用抑酸、胃肠动力药，无明显缓解。查体：舌淡红，苔白，脉弦而数。中医诊断：感冒。治宜和解表里，扶正祛邪。方拟：小柴胡汤加味。药用：柴胡12克，黄芩、半夏、太子参、白术、黄芪、杏仁、生姜各10克，甘草6克，大枣3枚。3剂，每日1剂，水煎温服。服3帖后，诸症悉退而愈。

按语：本例患者年过六旬，正气不足之体，外感病邪迁延不愈，虽无典型寒热往来，但综合其它脉证，认为病位居于半表半里，即为外感邪郁少阳之候，少阳证备，故以小柴胡汤和解表里，扶正祛邪。方中柴胡甘草主治寒热往来与胸胁苦满，黄芩主治心烦，半夏生姜主治喜呕，人参、甘草、大枣主治默默不欲饮食。方中另加白术、黄芪之品有加强补益中气之意，杏仁专用其润肺止咳之效。

 

15.蔡xx，女，50岁。初诊：近半年以来血压偏高，波动在145～160/95～100mmHg之间。询知其常常心烦急躁，潮热自汗，面红赤，腰膝酸软，偶有下肢轻度水肿，夜寐欠佳，大便秘结。查体：肥胖体型，测血压180/98mmHg，查舌质暗红，苔薄白，脉寸关弦细，尺略沉无力。西医诊断：高血压病，围绝经期综合征。中医诊断：晕眩。证属：肝肾阴虚。方拟：二仙汤合知柏地黄丸加减：仙茅10g，淫羊藿10g，熟地20g，黄柏10g，知母10g，山茱萸10g，山药15，夏枯草15g，当归8g，杜仲10g，川牛膝10g，丹参15，茯苓15，泽泻10，7服后复诊：心烦急躁、烘热自汗等症明显减轻，腰膝酸软症状略减，夜寐转安，大便仍秘结难通，测血压160/90mmHg，舌、脉同前。上方改熟地为生地20，加钩藤10，大黄5（后入）。7服，水煎服。三诊：诸证均消，血压140/85mmHg，舌淡红少苔，脉弦细。继服前方2日1剂。

按：该妇女年近七七之岁，天癸将竭，证属肝肾阴亏，水不涵木，木旺于上。二仙汤是治疗更年期综合征的有效方剂，合六味地黄丸以滋肾补肾、敛肝柔肝、滋阴降火治其更年期合并高血压，效果显著。其中改丹皮为丹参活血祛瘀止痛、凉血除烦安神；加牛膝补益肝肾，引血下行；夏枯草清肝火，平肝阳；钩藤，《本草新编》：钩藤，去风甚速，有风症者必宜用之。但风火之生，多因于肾水不足，以致木燥火炎，于补阴药中，少用钩藤，则风火易散，倘全不补阴，纯用钩藤以祛风散火，则风不能息，而火且愈炽矣。该方以补肝肾调冲任为主，同时兼除“风、火、瘀”之虑，补消同施，清者自升，浊者自降，诸药共奏平调肝肾、升清降浊之效。

 

16.陈xx，男，23岁。初诊：8年前无明显诱因身起红色皮疹，瘙起白屑，逐渐加重曾于外院予以激素类药膏治疗。但病情反复，尤其冬季为著。现身起皮疹自觉瘙痒，口干喜饮，腰背酸痛，纳食如常，二便可。查体：躯干、四肢散在高粱米大红色丘疹，表面覆盖银白色鳞屑。舌红苔白，脉数。西医诊断：银屑病。中医诊断：白疕（血热型）。治宜凉血活血，清热解毒。方拟：自拟方。药用：紫草15克，茜草15克，黄柏10克，土茯苓30克，元参15克，石膏20克，天花粉15克，白鲜皮30克，干生地15克，赤芍15克，银花15克，苡米30克。每日1剂，水煎温服。二诊：上方连服1个月，皮损全部消退，遗留色素减退斑，无口干喜饮、腰背酸痛。续服14剂巩固疗效。

按：银屑病又称牛皮癣与中医学文献记载的“白疕”相类似。该病治疗困难，容易反复，西医学目前尚无特效治疗方法。患者红色皮疹，口干喜饮，自觉瘙痒，舌红脉数均为血热内盛之象。治疗当以凉血活血，清热解毒为法。方以紫草、茜草、生地、赤芍凉血活血，黄柏、石膏、银花、白鲜皮清热解毒；元参、天花粉利咽解毒；土茯苓、生苡米除湿解毒。诸药配合，功专力宏，故而收到良好效果。

 

17.田xx，女，62岁。初诊：患者胸前区疼痛已3年，每日发作1-5次，每次1-5分钟，劳累后易诱发，夜间发作较频，时伴气胸闷气促，恶心欲呕，口唇紫暗。阿司匹林及硝酸酯类药物不可耐受。查体：舌质淡暗，苔薄白稍腻，脉细滑。血压120/88mmHg。运动平板试验阳性；24小时动态心电图示：短阵性室上性心动过速，偶发房性期前收缩，偶发室性期前收缩。平均心率82次/分。西医诊断：冠心病，心绞痛。中医诊断：胸痹。证属胸阳痹阻，痰瘀互结。治宜宣痹通阳，豁痰开结，益气活血。方拟：瓜蒌薤白半夏汤加减。药用：瓜蒌12g、薤白10g、煮半夏10g、桂枝10g、丹参15g、太子参10g、三七3g、檀香6g、枳实10g、陈皮 6g、砂仁5g(后入)。7剂诸症大减，胸痛偶作，程度减轻，舌质转红，苔薄白，脉细。

按：中医认为本病属胸痹,真心痛的范畴，其病因多为寒邪内侵、饮食不当、情志失调、年迈体虚导致气血瘀滞或痰瘀交阻、痹阻胸阳所致。其病机特点为本虚标实。本例胸痛胸闷，每日频作，劳累后易诱发，夜间发作较频，伴恶心欲呕，苔薄白腻，脉细滑，此乃心气不足，心阳不振，鼓动无力，痰瘀盘踞，心血痹阻，而发胸痛胸闷，治宜宣痹通阳，豁痰开结，益气活血。本方从栝蒌薤白半夏汤加减而来，方中薤白、桂枝辛温通阳，宽胸散结，佐以瓜蒌皮涤痰散结，助薤白、桂枝通阳散结；桂枝、虽温但未见辛燥之弊，这正如前贤所言“投以桂枝，犹如离照当空，阴霾自散”。 三七、丹参活血祛瘀，行气止痛。太子参补益生津，以防本方过用辛燥之品，诸药合用，胸阳宣通，瘀痰消散，气畅心宽，胸痹诸症自除。

 

18.刘x，男，3岁，初诊：其母代诉：10天前出现小便频急，短赤，甚则半小时1次，夜寐不安。尿常规检查示白细胞稍增高（具体不详），服用西药抗生素5日检查尿常规正常，但尿频无改善，并出现鼻衄。求服中药。详问病因，发病前有过食炸烤类食物。查体：唇红，舌尖红，苔薄白，脉细。查尿常规阴性。中医诊断：淋证。证属下焦湿热。治宜清热通淋。方拟：导赤散加味。药用：生地10，竹叶8，车前草10，滑石8，芦根10，甘草2，通草2，白茅根10，茯苓8。2剂。饭后半小时，饮食清淡，注意休息。每日1剂，水煎温服。服1剂鼻衄止，4剂小便如常，寐安。
      按：综合脉证本例属心火移于小肠所致。心与小肠相表里，心热下移小肠，泌别失职，乃见小便赤涩频急；唇舌色红为内热之象。小儿心火上炎而又阴液不足，故治法不宜苦寒直折，而宜清心与养阴兼顾，利水以导热下行，使蕴热从小便而泄。方中君药生地甘寒而润，入心肾经，凉血滋阴以制心火；通草利水通淋而不伤阴。竹叶甘淡，清心除烦，淡渗利窍，导心火下行，为臣药。生甘草梢清热解毒，尚可直达茎中而止痛，并能调和诸药，还可防通草、生地之寒凉伤胃，为方中佐使。四药合用，共收清热利水养阴之效。心热移于小肠，小便不通，可加车前草、茯苓、滑石、芦根以增强清热利水之功；出现鼻衄，加白茅根凉血止血。

 

19. 林x，女，35岁。初诊：2014年夏，发热5天，每日晨起37.7℃，下午热势增高至38.8℃，并前额及颞侧头痛，微汗，四肢困乏，不思纳食。小便黄少，大便如常。查体：舌质偏红，苔微黄厚，脉略数。西医诊断：上呼吸道感染。中医诊断：感冒。证属外感暑湿。治宜清热利湿。方拟：蒿芩清胆汤加减。药用：青蒿15，柴胡10，黄芩10，竹叶10，法半夏8，茯苓10，枳壳10，陈皮5，滑石10，甘草3，白芷10，苍术10，2剂，每日1剂，水煎温服。

按：本案综合脉证属身热午后较重，入暮较剧，天明得汗诸证稍减，并四肢困乏，不思纳食，结合舌质偏红，苔微黄厚，脉略数，考虑少阳经脉湿热，故选用蒿芩清胆汤为主方。蒿芩清胆汤出自《重订通俗伤寒论》，由青蒿、黄芩、半夏、茯苓、陈皮、竹茹、碧玉散组成，主治少阳湿热证。方中青蒿苦寒芳香，清透少阳邪热；黄芩苦寒，善清胆热，并能燥湿，两药相合，既可内清少阳湿热，又可透邪外出，共为君药；半夏燥湿化痰，和胃降逆；竹叶、滑石、茯苓清热利湿，导邪从小便而去；枳壳降气宽中，除痰消痞；陈皮理气化痰，宽胸畅膈。另加用柴胡和解表里、解散肌热；白芷、苍术虽为温燥之品，此为治脾胃湿阻，并防方药过于苦寒。

 

20.肖xx，女，82岁。初诊： 反复失眠半年。患者半年来反复失眠，夜间潮热盗汗，近1月来感头晕、腰酸，浑身疲乏无力，双下肢有时酸痛。既往“高血压病，冠心病史”。查体：舌红、苔少，脉沉细。西医诊断：失眠，高血压病，冠心病。中医诊断：失眠。证属心肾阴虚、精血不足，阴不潜阳。治宜养心补肾，育阴潜阳。方拟：大补阴丸加减。药用： 党参10，生熟地各10，麦冬10，五味子10，龟板20，黄柏10，知母15，酸枣仁15， 7剂，每日1剂，水煎温服。二诊：服上药，夜寐改善，各项症状均有所改善。原方加夜交藤15。7剂。以上方加减继续服药1个月后，夜寐安，其它诸症悉除。

按：二千年前的《内经》对失眠的病因病机都有所论述。如《灵枢•大惑论》云：“卫气不得人于阴，常留于阳。留于阳则阳气满，阳气满则阳跷盛；不得入于阴则阴气虚,故目不瞑矣。”《灵枢•邪客篇》指出：“今厥气客于五藏六府，则卫气独行于外，行于阳，不得入于阴。行于阳则阳气盛，阳气盛则阳跷陷，不得入于阴，阴虚，故不瞑。”本例患者失眠、潮热、盗汗、头晕、腰酸，浑身疲乏无力，双下肢酸痛是心肾阴虚的症状，肾精不足，髓海空虚则会感到头晕、腰酸，浑身疲乏无力。肾水不能上济心火，造成心火妄动，难以入眠。立法用养心补肾、育阴潜阳，方用生脉散合大补阴丸加减治疗，药用二地、麦冬、党参，义取“生地黄能生精血，用天门冬引入所生之地，熟地黄能补精血，用麦门冬引入所补之地，四味互相该载；本草又以人参为通心气之主使。而药之滋补，诚无过此”（《医方类聚》引《叶氏录验方》）。又加大补阴丸滋阴补肾、育阴潜阳，所谓“壮水之主以制阳光”，阴平阳秘，寐自安也；再加酸枣仁，二诊时加夜交藤皆为增强其养心安神的疗效。全方配伍巧妙，药证相符，故疗效明显。 xxxx