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月 记5

指导老师：    陈金水              继承人：童铷烯

（对本月的坐诊情况、遇到的问题等总结，指导老师批阅）

    “胸痹”病名最早见于《内经》，“心痛”，病名最早见于马王堆古汉墓出土的《五十二病方》。《金匮要略，胸痹心痛短气病脉证治》认为心痛是胸痹的表现，“胸痹缓急”，即心痛时发时缓为其特点，其病机以阳微阴弦为主，以辛温通阳或温补阳气为治疗大法，代表方剂如瓜蒌薤白半夏汤、瓜蒌薤白白酒汤及人参汤等。后世医家丰富了本病的治法，明代王肯堂《证治准绳，痛胃脘痛》在诸痛门中用失笑散及大剂量红花、桃仁、降香活血理气止痛治死血心痛。

 胸痹心痛之病理变化主要是本虚标实。发作期以标实表现为主，以痰瘀之邪较为突出。国医大师路志正认为：“百病皆由湿作祟”，注重补益心脾、从痰湿湿辨治冠心病。陈教授认为心系疾病病机复杂，气血阴阳的不足为本虚，由此产生的气滞、血瘀、痰浊等为标实，临床则多见虚实夹杂之象，处方用药应注重把握病机，标本同治、通补兼施。痰湿阻于脉络致气血运行失畅血液癖滞、痰癖互阻致心脉不畅，发为“胸痹”。 瓜蒌薙白半夏汤出自张仲景《金匮要略，胸痹》，由瓜萎、薤白、半夏、黄酒组成，具有通阳宣痹、祛痰活血、行气止痛之功效。方中瓜蒌宽胸顺气，为治胸隔郁结之要药，薤白辛温能散痰饮恶血，半夏降逆泄浊，一宽一降一通可有宽胸行气、通阳散结之功; 现代造影研究发现，发现气血瘀证患者和痰阻心脉的患者更易出现冠脉狭窄，且程度更严重。而在冠脉造影异常的患者中，血瘀证患者最多。陈教授认为现代不良的生活方式易损伤阳气，滋生湿邪，闽地沿海、湿热之邪更胜。湿性粘滞，不易去除，日久阻滞气机，瘀血内生，痰瘀交组，病情缠绵难愈，预后欠佳。《古今医鉴》也指出：所说“心痹痛者，亦有顽痰死血”。 然而本方活血化瘀力度不足，故陈师同时合用失笑散以加强活血化瘀、行气止痛力度。方中五灵脂性味甘温，善入肝经血分，能通利血脉而散瘀血；蒲黄性甘平，亦入肝经血分，有活血止血作用，与五灵脂相须为用，活血散结，祛痰止痛作用增强，可治一切心腹诸痛。两方合用，对痰瘀互结所致胸痹心痛，多可取效迅速。

 验案 张某某 ，女47岁 2018年4月12日主因“反复胸闷痛1月余”初诊，既往“心肌病”病史，偶有胸闷，无黑朦。近1个月余来，劳累后反复发作心前区闷痛，持续5-8分钟，含服“救心丸”后可快速缓解。发作时无伴汗出肢冷，无恶心呕吐，无浮肿尿少，口中粘腻，口苦，自觉四肢沉重，纳可，夜寐一般，二便调。舌暗红苔白腻脉弦，涩。考虑本病中医诊：胸痹，证属痰瘀互结，方药以瓜蒌薤白散合失笑散加减。处方：太子参15g，三七3g冲服，丹参15g，桃仁10g，蒲黄5g，五灵脂10g，薤白10g，瓜蒌15g，枳壳8g，半夏8g，石菖蒲8g，7剂，水煎服，日一剂， 100ml，分服。4月19日二诊诉疼痛程度减轻，较易缓解，但仍发作频率同前，口腻口苦减轻，二便调，舌暗红苔薄白脉弦，上方去竹茹、三七，加法半夏8g，黄芪15g，黄精10g，7剂，后复诊诉胸闷基本无再发作。嘱其上方隔日分服，14剂后停药。后因他病来诊，诉无再发胸闷痛不适。

     指导老师批阅：胸痹之病机应认真辨析体质、地域等因素，南方多湿、北方多瘀，病机虚虚实实，常见虚实夹杂之象或是多种致病因素联合致病，胸痹的治疗应与现代医学相结合，重视缓解期的调护，针对其现有致病邪气治疗，同时认识到心气不足、心阴不足这一本虚的基础。