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月 记4

指导老师：    陈金水              继承人：童铷烯

（对本月的坐诊情况、遇到的问题等总结，指导老师批阅）

   心悸以心中急剧跳动，惊慌不安，甚则不能自主为主要临床表现的一种常见心病病证。时作时止，不发时如常人，病情较轻者为惊悸，病情较重者为怔忡。

汉代张仲景在《伤寒论》及《金匮要略》中以惊悸、心动悸、心下悸等为病证名，认为其主要病因有惊扰、水饮、虚损及汗后受邪等，记载了心悸时表现的结、代、促脉及其区别。《景岳全书·怔忡惊恐》认为怔忡由阴虚劳损所致，且“虚微动亦微，虚甚动亦甚”，在治疗与护理上主张“速宜节欲节劳，切戒酒色”；“速宜养气养精，滋培根本”。根据本病的临床表现，西医学的各种原因引起的心律失常，如心动过速、心动过缓、过早搏动、心房颤动或扑动、房室传导阻滞、病态窦房结综合征、预激综合征及心功能不全、神经官能症等可以心悸为主要临床表现。

生脉散出自金代张元素《医学启源》，由人参、麦冬、五味子三味药物组成，是治疗气阴两虚证的常用方剂。方中以甘养阴清热，润肺生津，温之人参为君药，益气生津以补肺气，肺气旺则四脏之气皆旺；以甘寒之麦冬为臣药，人参麦冬合用，益气养阴之功益彰。再佐以酸温之五味子敛肺止汗，生津止渴，养五脏之阴，三药合用，一补一清一敛，共奏益气养阴，生津止渴、敛阴止汗之效。使气复津生，汗止阴存，脉得气充，则可复生，故名“生脉“。现代药理研究也证实，生脉散具有强心作用，能增加心肌糖原和核糖核酸的含量，改善缺血心肌的合成代谢为心肌收缩的能源和肌纤蛋白、肌凝蛋白的合成提供物质基础，还可降低心肌的耗氧量，提高心肌对缺氧的耐受性。

陈教授认为，心悸为病虚实夹杂，病机多以心气虚或心气阴两虚为本，由于心神失养，心神动摇，悸动不安。气血是生命活动的物质基础，李东垣谓肺气旺则四脏之气皆旺，肺主诸气故也。仲景以人参为补血者，盖血不自生，须得生阳之气药乃生，阳生则阴长，血乃旺矣。”肺气亏虚，不能助心以主治节，心脉运行不畅则心悸不安。但如脾不生血，心血不足，心神失养则动悸。同时可因气血亏虚、无力推动而出现痰浊、血瘀等标证进一步阻碍气血滋养脏腑，从而导致恶性循环。故而生脉散虽为补肺气之方，却可令脏腑之气旺，精生形盛，生脉不绝。由此，陈老师临证多以“生脉散“为基础随证加减治疗心悸。

验案举隅：

案1 许某某，男 67岁 ，主因“反复心悸3年，加剧1个月”于2018年4月26日初诊。该患者有“房性早搏”病史3年，心悸反复发作，不规则“胺碘酮”治疗。辰下心悸反复发作，活动后加剧，头昏蒙不适，复查“动态心电图：频发房性早搏，无气喘、胸闷，无浮肿尿少，无晕厥黑朦，口干，纳可夜寐欠佳，多梦，小便调，大便稍干。舌红苔微黄腻脉细结代。中医诊断：惊悸，辨证分型：心气亏虚，痰浊内阻。西医诊断：频发房性早搏。治则：益气养阴，方药：炙甘草9 g，丹参15 g，黄精15 g，茯苓1 5 g，薤白10 g，姜半夏8 g，竹茹15 g，首乌藤15 g，瓜蒌15 g，天麻10 g，川芎6 g，葛根10 g，太子参30 g，麦冬15 g，五味子9 g，7剂，水煎服，日一剂，浓煎。

2018年5月4日复诊，心悸发作较前减少，活动耐量较前稍改善，仍有头昏重不适，口干、睡眠欠佳改善，大便调。偶有胃脘部不适，无嗳气、反酸，舌红苔稍腻，脉细。上方去瓜蒌，加砂仁5g，白术10g，7剂，水煎服，日一剂。浓煎。2018年5月18日复诊，心悸、头昏基本缓解，无再发作，夜寐可，二便调，偶有口干。上方去天麻、白术，续服7剂。

指导老师评语：生脉散组方精炼，应用久远，收效良好，后世的医者袭用生脉散这张处方，并根据心肺复杂多样的证型和结合各人的临床实践经验，在它的基础上进行了一系列的衍化，既扩大了该方原有的适应范围，也提高了它的实用效果，可与其他方药联合应用。但应注意辨析病程中实邪与正气的关系，配伍用药。