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附件7

医 案

指导老师：陈金水                    继承人：童铷烯

时间：2020. 4.3                      地点：门诊中医科

郑xx  男 25 岁 4.3

初诊：反复低热1个月

      反复低热1个月，最高体温37.6℃，午后热盛，平素体温波动在37.1-37.6℃，近2日稍畏冷后体温升高如前述。当地中药诊治，症状波动，大便正常，小便色淡，汗出正常。

查体：舌红苔白微浊，脉沉。

辅助检查：（莆田市人民医院，2.6）肺部CT平扫：未见明显异常。血常规：未见淋巴细胞下降。

中医诊断：内伤发热（湿热证） 西医诊断：发热   

方药：青蒿15  黄芩8    柴胡15  竹茹15  

枳壳10   陈皮6   姜半夏8   荆芥10  

薄荷^后入10  甘草3   茯苓15  

×7剂  水煎服，日一剂

复诊：体温控制较前平稳，波动在36.7℃左右，查体：舌红苔白微浊，脉沉，上方加薏苡仁，白豆蔻。

      青蒿15  黄芩8    柴胡15    竹茹15  

枳壳10   陈皮6   姜半夏8   荆芥10  

薄荷^后入10  甘草3   茯苓15   薏苡仁15

白豆蔻^后入5

×7剂  水煎服，日一剂

体温正常，未再继续用药。

按：内伤发热是中医临床常见疑难病证，以低热多见，病程较长，热势较轻，或仅以自觉发热而体温正常。中医病因病机分为虚实两面。虚证以气虚、血虚、阴虚多见，少见的为阳虚发热。而实证方面则多有气郁、痰湿（痰热）、血瘀等病理产物导致。叶天士认为：“气机不宣，如久酿蒸，必化热气，即有身热之累”，认为系“湿阻气分，郁而为热”，并进一步指出：“亦有外不受湿，而但湿从内生者”、“从内而生者，皆由脾阳之不运”。本地处于南方，湿热之邪势盛，易雍遏气机，或结于肺胃或瘀阻于肝胆，或阻滞脾胃。湿热湿热遏阻气机，阳气郁而不宣，而低热经久不愈，或湿热之气向外熏蒸而发热。

重视四诊抓住主症，探查病机，重视湿邪致病及固护脾胃之气，攻补兼施，来往比例不同。变生多种疾病。辨证湿热导致内伤发热，明确受累脏腑以及湿与热的轻重不同。湿为阴邪，粘滞，易阻滞气机，因此使用条畅气机的药物有助于控制发热。用药之时不能过用苦寒，过用苦寒易伤阳气，是寒湿凝滞，反不易祛除湿邪。因脾胃是湿热最常累及的脏腑，也是运化水湿的关键脏腑，所以用药之时固护脾胃方可保住后方。湿热黏滞，病程较长，祛邪务必彻底。

兼夹证的治疗不可忽视。治疗时患者以低热为主要表现，午后热盛，身热不扬，舌苔浊、腻，可窥见湿邪内阻之象，无气虚阴虚表象，根据其主症，辨为湿热致病，热者清之，湿者可燥可化。以柴胡、薄荷、枳壳调节气机以利于祛湿，茯苓、豆蔻健脾化湿，因此可获良效。

指导老师批阅：《素问·标本病传论》中指出: “知标本者，万举万当。不知标本，是为妄行。”病因为本，症状为标。张聿青云: “实病之后，湿热未清，熏蒸阳明，日哺发热。”治宜清利湿热，调畅气机，用蒿芩清胆汤通利三焦，以逐湿热，用退热方清被郁之热。一宣一降，湿热自除，低热自愈。