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附件7

医 案

指导老师：陈金水                     继承人：童铷烯

时间：2020.3.20                       地点：门诊中医科

卓xx  女 27岁

初诊：反复头痛8年余，加重2天

反复休息不佳后出现右侧前额胀痛，不敢睁眼，伴呕吐，恶寒、汗出，无头晕、发热，多于午后出现，可持续整夜致睡眠欠佳，二便调。

中医诊断：头痛（肝阳上亢） 西医诊断：偏头痛

查体：舌红苔薄白脉弦滑，可见芒刺

方药：川芎6    荆芥10     防风10   薄荷6  

  白芷12    夏枯草10   黄芩10   陈皮 6

  姜半夏12  元胡10     藁本10   细辛3

×4剂  

复诊：头痛缓解，头颈部酸重不适，

查体：舌红苔薄白脉弦滑

川芎6    荆芥10     防风10   薄荷6  

  白芷12    夏枯草10   黄芩10   陈皮 6

  姜半夏12  元胡10     藁本10   细辛3

丹参15    蔓荆子15   郁金10

×4剂  

按：头痛一证首见于《黄帝内经》，头痛在现在临床中非常常见，现代人生活、工作、学习、精神压力的增大，头痛成为人们常见的一种自觉症状。头痛主要表现为一侧、双侧或全头部疼痛，疼痛性质及程度不定，可单一出现，也可见于其他疾病发展过程中，常可由情绪、劳累、失眠引起，在排除五官科疾病导致的头痛外，临床多以外感、内伤头痛划分。外感头痛多伴随外感表证出现，普遍意义上说的头痛则是内伤头痛。该病男女均可出现，女性患病率高于男性，约3：1，但男性头痛较女性更为顽固。

《临症指南医案·头痛》 曰:“头为诸阳之会，与厥阴肝脉会于巅，诸阴寒邪不能上逆，若阳气滞塞，浊邪得以上据，厥阴风火乃能上逆作痛。”病位在头窍，清阳之府，易受风邪侵袭，《症因脉治》曰: “伤风头痛或半边偏痛，皆因风冷所吹，遇风冷则发。”闽地多湿，湿性粘滞，缠绵不愈，困阻清窍则头痛缠绵不愈反复发作。该病虚实夹杂交错，实证为主的头痛多因气火（肝阳上亢）、湿、风导致，虚证则有血虚、气虚、阴虚等。无论何种病因，均可配伍蔓荆子对症止痛。川芎茶调散常用来治疗外感风邪头痛，川芎行气祛风止痛，古有“头痛必用川芎”之说，善入少阳、厥阴两经；羌活疏风散寒止痛，善入太阳经；细辛散寒祛风，善入少阴经；白芷疏风散邪，善入阳明经；薄荷疏散风热，清利头目，其辛凉之性还能制约风药温燥之力，防止耗伤津液，善入阳明经；防风防御一切风邪；甘草调和诸药；服时用清茶调服，取其苦凉轻清，制约全方辛温之性。

后世医家将其转化为汤剂，而去清茶，对症配伍清热药物，如黄芩清热。头位在上，引经药物犹如现代医学的“靶点”，引导药物直达病灶。自《内经》起既有引经药理论，引经药对提高临床疗效极为重要，根据经络、脏腑理论选择正确的引经药物，头痛治疗事半功倍。临床上再根据病人的头痛症状、舌脉，四诊合参，辨证论治，加用如蔓荆子等药物对症，收效良好。如患者性情急躁易怒，头痛发作时常伴恶心欲吐症状，加用钩藤清热平肝熄风; 加白芍既平抑肝阳又柔肝止痛，且能防羌活、白芷等辛温伤血;病久恐邪入经络，加炒僵蚕搜风通络，则效果显著。

陈教授认为，临床中“头痛”一病并非只由单一病理因素导致，大多属于风寒湿夹杂，虚实错杂，且疾病在人体的发生发展过程中部位并非一成不变，既可发生于五脏六腑。或发于上，或发于下。用药治疗只是治疗的一部分，日常调摄作用不可小觑，避风、湿，保持情绪稳定，发作期忌食辛辣刺激等减少发作，对患者治疗信心亦可增强。

指导老师批阅：头痛的治疗“须分内外虚实”（《医碥·头痛》），外感所致属实，治疗当以祛邪活络为主，视其邪气性质之不同，分别采用祛风、散寒、化湿、清热等法，外感以风为主，故强调风药的使用。内伤所致多虚，治疗以补虚为要，视其所虚，分别采用益气升清、滋阴养血、益肾填精，若因风阳上亢则治以熄风潜阳，因痰瘀阻络又当化痰活血为法。虚实夹杂，扶正祛邪并举。