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附件6

月 记

指导老师：    陈金水              继承人：童铷烯

（对本月的坐诊情况、遇到的问题等总结，指导老师批阅）

     中医诊治热证有多种方法，并非一味见热退热，而是治病求本，以证为本、为指引选方。退热法有内治法、外治法、针灸和推拿等多种退热方法，历代医家也多有表述与总结，今对此进行回顾梳理，以备临床。

     从退热的方法来说，就包含有发汗退热法、调和营卫退热法

、清气退热法、通便退热法、催吐退热法、和解退热法、表里双解退热法、清化退热法、清营解毒退热法、舒郁退热法、祛瘀退热法、消导退热法、截疟退热法、滋补退热法，而本质还是在于寻找病因。

     发汗退热法适用于外感发热，临床上最常用。一般分为辛温发汗和辛凉发汗两类，就是把有发汗作用的辛味药物里兼有温性或凉性的药物，取其发汗中有祛寒或清热的功效。应注意鉴别风寒风热，同时还应警惕寒包火、燥邪、湿邪、疫毒所致之发热。

     调和营卫退热法适用于伤风发热。卫分受了风邪，引起发热、鼻塞、自汗出，形成卫强营弱的现象。这种情况下，必须把发病的主要病因——风邪祛除，才能营卫和谐。其实质也是解表，配合调和营卫治疗。秦伯未老先生认为对于偏向阳气虚弱，平时畏冷，疲劳后微有低热的患者，依据“劳者温之”的治则，常用桂枝汤酌减桂枝用量，加入党参或黄芪或当归之类，效果良好。

    清气退热法分别适用于气分热证。不能使用发汗，汗后有阳亡阴竭的危险；也不可早用养阴，防止阴遏阳伏的病变。要是采用微辛甘寒的药物，固津液，缓缓透泄热邪。通便是退热的重要治法之一，在一般发热证上，可以结合其他治法使用。清热和通便双解，对比较严重的发热兼便秘，多可收效。

    催吐退热法目前使用很少，对于正气不足者，更应慎之又慎，因此现在临床中的应用明显已经很少见了。更常使用的是和解退热法。用于少阳证。发热证中有忽寒忽热，一天内可以数次发作，称为“寒热往来”。所说和解，是和其里而解其表，和其里不使邪再犯，解其表仍使邪从外出，含有安内攘外的意义，目的还在驱邪。代表方剂除了小柴胡汤更有藿香正气散。凡是具有安内之力及攘外之能的，都属于和解的范围。半表半里以和解法，表里同病当以表里双解的方法，疏表清里或汗下同用。综合来说，代表方剂有防风通圣散、凉膈散。

清化退热法主要是用于湿热证，发热证中最常见的湿温病，治疗时如剥茧抽丝，去了一层，又来一层，治疗湿温必须清热化湿兼顾，并考虑湿邪偏胜或热邪偏胜，斟酌轻重而用药，同时结合宣透、疏郁、淡渗、缓泻等方法，来分解病势。三仁汤作为代表方剂长夏“感冒”症状，藿朴夏苓汤也是临床常用方，但忌见热清热，会令湿邪更加凝滞。

 不同病因导致的发热，应选用不同的方法，用于温邪或温毒或伤寒化热传入营分发热，须用清营解毒。清营和清气是退热中的两个重要治法，应该清气而早用清营，反使邪郁不解；应当清营而仍用清气，亦使邪热燔灼滋变。舌尖红是邪入营分的代表性表现，清营汤、犀角地黄汤、紫雪丹都是代表方剂。清营解毒并不专恃凉血，因为邪入营分大多由气分传入，已经传入营分之后犹可望其转入气分，如果一派凉血清血，反使愈陷愈深。当然，这是指一般而言，倘若热势深入营分，甚至动血，只需凉血清血，无需再用清气。临证需要细心辨证。如大头瘟证，初起发热微恶风邪，数天后即口干舌燥、咽喉肿痛、头面红肿、目不能开，宜普济消毒饮。薄荷、柴胡、牛蒡清泄风热，黄连、黄芩、连翘、玄参、板蓝根等重点泻火清营解毒。

随着现代社会的发展，压力增高，内分泌紊乱、精神状态不佳等发病率升高了，其实古人就曾提出注意“郁证”致病。郁证发热，在原因以七情为主，在内脏以肝胆两经为多。症见午后低热，或忽寒忽热，或心情不舒畅即觉浑身烘热，伴见急躁、恼怒、头胀、耳鸣、睡眠多梦易醒，妇女月经失调等症。治宜舒畅肝气而散热邪，用化肝煎。郁证发热大多病史较长，体力较弱，尤其发热起伏不定，能使气血暗枯，而且亦能成为虚劳。此时不宜苦寒泻火，亦不宜滋腻峻补，当用微苦泄热、微辛理气，凉润以滋燥，宣通以散郁。叶天士医案里曾说：“五志过极皆火，但非六气外来，芩、连之属不能制伏，固当柔缓以濡之，合乎肝为刚脏，济以阴柔，亦和法也。”他常用生地、天冬、白芍、阿胶、女贞子、丹皮、郁金、薄荷梗、钩藤、夏枯草、橘红之类。

因为现今临床西药干预较多，热型不如以往典型，但临床辨证仍应注意细细辨别病因，不可单纯见热退热。治病求本，细心甄别病因，细查病机变化与转变及时调整用药是医者应不断加强的基本功。