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附件6

月 记

指导老师：    陈金水              继承人：童铷烯

（对本月的坐诊情况、遇到的问题等总结，指导老师批阅）

     中风病的“外风学说”早在《黄帝内经》（以下简称《内经》）已有定论，《内经》对中风病系“正气不足，风邪入中”的论述，对后世影响巨大，《灵枢·风论》曰：“风之伤人也，或为寒热……或为偏枯”。随后医圣张仲景在《金匮要略·中风历节病脉证治》亦提出：“夫风之为病，当半身不遂，或但臂不遂者，此为痹，脉微而数，中风使然”以及“邪在于络，肌肤不仁；邪在于经，即重不胜；邪入于府，即不识人；邪入于脏，舌即难言，口吐涎”的记载。药王孙思邈更是详细地根据中风病情的轻重程度与风中于人体部位分出中风的类型，《备急千金要方·诸风》曰：“中风大法有四：一曰偏枯；二曰风痱；三曰风懿；四曰风痹。夫诸急卒病多是风，初得轻微，人所不悟，宜速与续命汤，依腧穴灸之。夫风者，百病之长”。在临床真实世界的中风病研究中，外风因素至今仍需引起重视，因为外风存在不容置疑，尤其是在中风后遗症辨证时要有外风的概念，才能够有胆量运用大剂搜络祛风的药物。明末清初医家徐灵胎甚至认为中风后遗症要从实证论治，足以说明了外风学说在中风病机中占有不可忽视的重要地位。肝主内风，肺主外风，本质都是风；而且，中风病及其后遗症，往往汗出异常症状明显，也有内外风相引留于经络的机制。因此姚荷生说过，不理外风，就不知道治中风，尤其是中风后遗症。

营卫不和与中风病机之间的关系不但中风病的定性问题，其发生机制一直有内外风之争，而且中风病的定位问题也同样是悬而未决，并没有达成一致的结论。但若引入营卫理论以阐释中风病机，则诸多疑难问题或可会迎刃而解。虽然众医家各执一词，但总起来看争论的焦点始终在中枢（脑、清窍）和周围（营卫、经络）系统之间，没有定论。中风发病模式多起病急骤，犹如风之善行而数变，现代中医虽然认为是脑血管病变，但其临床表现多伴有肢体偏瘫以及发热、恶寒、偏身汗出等营卫不和之症状，这与中医辨证论治的认识也是一致的。《素问·生气通天论》云：“汗出偏沮，使人偏枯”，提示汗出异常与中风病关系密切。汗出异常不但是中风病之前兆症状，而且也是中风病及其后遗偏枯的常见症状。《伤寒论》六经病皆可“中风”，不但有表证，而且很多里病也属于“中风”范畴。以“中风”为中心思想贯穿表里，重视里病出表之表里观，以“中风”体现里病出表，是仲景经方医学的显著特点。再者，中医之病位观具有其自身的特点，指的是病邪反应的病位，强调正邪相争之部位。就是说，即便是病变在里，但病邪集中反应于表，即称之为表证。同理，虽病变、病灶在表，但病邪集中反应于人体里位，即称之为里证。如《金匮要略》桂枝汤类方治虚劳、《伤寒论》真武汤疗发热等不一而足。而现代医学的病位认为是病变所在的部位，这可能是中风病及其后遗症之病位长期争执不下的根本原因。在中西医汇通时代之后，随着解剖学的的发展以及现代医学的介入，近现代中医开始从神经系统的角度去思考中风。虽然已经普遍接受了中风病病位在心脑这一观点，但却难以与传统中医理论体系相融合，对理、法、方、药也鲜有帮助。这很可能就是中风病尤其是中风后遗症难以取得良效的原因之一。一个明显的临床事件就是，中风恢复期患者从影像学来看，梗死或出血部位已经软化或完全吸收，但仍留有肢体偏瘫等后遗症状。因此，在临床真实世界中，还应以中医理论为优先指导，系统辨证，指导治疗。尤应在遇到问题时，当以经典为根基，深度挖掘中风病之表里观，而不应该全盘接受现代医学的影响，仅拘泥于解剖定位。医圣对中风病论治固然注重外风，但反观其所列证候及处方体现的论治思想，却不折不扣地反映出内风的基础地位。提示深刻理解《伤寒论》之表里观以及营卫理论对中风病及其后遗症的论治至关重要。由此看来，医圣《伤寒论》之中风，到《金匮要略》之中风病并非各自为是，而是一脉相承。《灵枢·刺节真邪》篇云：“虚邪偏客于身半，其入深，内居营卫，营卫稍衰则真气去，邪气独留，发为偏枯”。提示中风的发病以营卫衰而虚邪偏客为本。清代黄元御《四圣心源》曰：“四肢诸阳之本，营卫之所起止……血藏于肝，气统于肺，而行于经络，则曰营卫”。均肯定了营卫调和和与肢体功能活动之间的密切关系。因此，中风病尤其是中经络，其病理机制与营卫失调的关系还是不容忽视的。《伤寒论》首篇之“伤寒”“中风”，医圣创麻黄汤、桂枝汤，不能仅理解为外感的专方。《金匮要略·中风历节》篇之中风，其治疗演变为《古今录验》续命汤，药物不外麻黄、桂枝、芍药、杏仁甘草之类，确为调和营卫之经典之方。不能仅作为外感专方而摒弃不用。