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月 记

指导老师：  陈金水                      继承人：黄楦槟

（对本月的坐诊情况、遇到的问题等总结，指导老师批阅）

               陈老师治疗水肿经验

水肿是指因感受外邪，饮食失调，或劳倦过度等，使肺失宣降通调，脾失健运，肾失开合，膀胱气化失常，导致体内水液潴留，泛滥肌肤，以头面、眼睑、四肢、腹背，甚至全身浮肿为临床特征的一类病证。

人体水液的运行，有赖于气的推动，即有赖于脾气的升化转输，肺气的宣降通调，心气的推动，肾气的蒸化开合。这些脏腑功能正常，则三焦发挥决渎作用，膀胱气化畅行，小便通利，可维持正常的水液代谢。反之，若因外感风寒湿热之邪，水湿浸渍，疮毒浸淫，饮食劳倦，久病体虚等导致上述脏腑功能失调，三焦决渎失司，膀胱气化不利，体内水液潴留，泛滥肌肤，即可发为水肿。

病因病机;

水肿为常见病，外感内伤均可引起，病理变化主要在肺脾肾三脏，肺失宣降通调，脾失健运，肾失开合，以致体内水液潴留，泛滥肌肤，而成本病，其中以肾脏为本。

1．风邪外袭，肺失通调风邪外袭，内舍于肺，肺失宣降通调，上则津液不能宣发外达以营养肌肤，下则不能通调水道而将津液的代谢废物变化为尿，以致风遏水阻，风水相搏，水液潴留体内，泛滥肌肤，发为水肿。

2．湿毒浸淫，内归肺脾肺主皮毛，脾主肌肉。痈疡疮毒生于肌肤，未能清解而内归肺脾，脾伤不能升津，肺伤失于宣降，以致水液潴留体内，泛滥肌肤，发为水肿。《济生方·水肿》谓：“又有年少，血热生疮，变为肿满，烦渴，小便少，此为热肿。”

3．水湿浸溃，脾气受困脾喜燥而恶湿。久居湿地，或冒雨涉水，水湿之气内侵；或平素饮食不节，过食生冷，均可使脾为湿困，而失其运化之职，致水湿停聚不行，潴留体内，泛滥肌肤，发为水肿。

4．湿热内盛，三焦壅滞“三焦者，决渎之官，水道出焉。”湿热内侵，久羁不化；或湿郁化热，湿热内盛，使中焦脾胃失其升清降浊之能，三焦为之壅滞，水道不通，以致水液潴留体内，泛滥肌肤，发为水肿。

5．饮食劳倦，伤及脾胃饮食失调，或劳倦过度，或久病伤脾，脾气受损，运化失司，水液代谢失常，引起水液潴留体内，泛滥肌肤，而成水肿。

6．肾气虚衰，气化失常“肾者水脏，主津液。”生育不节，房劳过度，或久病伤肾，以致肾气虚衰，不能化气行水，遂使膀胱气化失常，开合不利，引起水液潴留体内，泛滥肌肤，而成水肿。

    陈老师强调：

    1.要注意审证求因，可以借助现代医学的检查，如有些肾病性水肿，无腰痛，无特征性症状，但尿蛋白可能阳性，血压可能增高，对我们的治疗都有指导意义，治疗时可加用一些补肾、降蛋白的中药。另外要注意，有些患者服用钙离子拮抗剂降血压，会出现水肿，换药后就没了，因此要问用药史。

2.要注意饮食调护，低盐饮食。不宜过度疲劳，尤应节制房室，以防损伤真元，起居有时，预防外感。

3.水肿日久，久病必瘀，可加用活血化瘀药，能增强疗效。从现代医学角度来说，改善微循环后，有利于水液代谢。   

    4.要分清虚实，尤其是虚证患者，在利水消肿的同时，一定要注意扶正。

验案：患者温某，女性，48岁，浮肿半年。近半年来，无诱因出现反复双下肢浮肿，压之凹陷，无恶寒发热，无气喘咳嗽，无尿量减少，无尿中泡沫增多，食欲睡眠正常，大便调，既往无高血压病史，曾查生化全套、尿常规、甲状腺功能、心脏彩超、双下肢彩超等均未见异常，服用利尿西药，症状可改善，但停药后又复发。今求治于我科门诊。

查体：BP120/75mmHg，舌淡苔白，脉浮。心肺未见明显异常，双下肢凹陷性浮肿。

西医诊断：水肿待查

中医诊断：水肿，证属：膀胱气化不利。

治法：利水渗湿，温阳化气

方：五苓散加味。

药：    猪苓15   茯苓15   白术15

泽泻10   桂枝10   车前子15

×7剂，日一剂，水煎服。

二诊：患者已无明显水肿，无其他不适，舌脉同前，再进5剂巩固疗效。1月后随访，无再发水肿。

按：五苓散，为祛湿剂，具有利水渗湿，温阳化气之功效。主治膀胱气化不利之蓄水证。临床常用于治疗急慢性肾炎、水肿、肝硬化腹水、心源性水肿、急性肠炎、尿潴留、脑积水等属水湿内停者。现代药理研究证实，本方对健康人、正常小鼠和家兔均无利尿功效，但当有代谢障碍时，给予五苓散后利尿作用显著，并能促进局限性水肿的吸收。五苓散可以改善全身状况、缓解由于渗透压上升而尿量减少的状况。

五苓散全方药性平和，具有利水渗湿，温阳化气之功效，可用该方加减治疗各型水肿，尤其是原因不明性水肿，每获良效。

     老师评语：

      水肿治疗要分清楚阴水和阳水，阳水主要治以发汗，利小便，宣肺健脾，水势壅盛则可酌情暂行攻逐，总以祛邪为主；阴水则主要治以温阳益气、健脾、益肾、补心，兼利小便，酌情化瘀，以扶正为法。