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月 记

指导老师：  陈金水                    继承人：黄楦槟

（对本月的坐诊情况、遇到的问题等总结，指导老师批阅）

                       胃痛的辨证论治

胃痛，又称胃脘痛，是指以上腹胃脘部近心窝处疼痛为症状的病证。

胃痛之名最早记载于《内经》，如《灵枢·邪气脏腑病形》指出：“胃病者，腹胀，胃脘当心而痛。”《内经》首先提出胃痛的发生与肝、脾有关，还提出寒邪、伤食致病说。唐宋以前文献多把属于胃脘痛的心痛和属于心经本身病变的心痛混为一谈，直至金元时代李杲《兰室秘藏》首立“胃脘痛”一门，将胃脘痛明确区分于心痛，使胃痛成为独立的病证。

西医学的急性胃炎、慢性胃炎、胃溃疡、十二指肠溃疡、功能性消化不良、胃黏膜脱垂等病以上腹部疼痛为主要症状者，属于中医学胃痛范畴。

病因：

1、外邪犯胃。外感寒湿热诸邪，内客于胃，皆可致胃脘气机阻滞，不通则痛。其中尤以寒邪为多。

2、饮食伤胃。饮食不节，过饥过饱，损伤脾胃，胃气壅滞，不通则痛。

3、情志不畅。忧思恼怒，伤肝损脾，肝失疏泄，横逆犯胃，脾失健运，胃气阻滞，均致胃失和降，而发胃痛。

4、素体脾虚。脾胃为仓禀之官，主受纳运化水谷，若素体脾胃虚弱，运化失职，气机不畅或中阳不足，中焦虚寒，失其温阳而发胃痛

病机：胃痛的病位在胃，与肝脾关系密切。基本病机为胃气阻滞，胃失和降，不通则痛。病理因素主要有气滞、寒凝、热郁、湿阻、血瘀。病理性质：早期多为实证；后期常为脾胃虚弱，但往往虚实夹杂。

证治分类：

(一)寒邪客胃

治法：温胃散寒，行气止痛。

方药：香苏散合良附丸加减。

    (二)饮食伤胃

治法：消食导滞，和胃止痛。

方药：保和丸加减。

(三)肝气犯胃

治法：疏肝解郁，理气止痛。

方药：柴胡疏肝散加减。

(四)湿热中阻

治法：清化湿热，理气和胃。

方药：清中汤加减。

(五)瘀血停胃

治法：化瘀通络，理气和胃。

方药：失笑散合丹参饮加减。

(六)胃阴亏耗

治法：养阴益胃，和中止痛。

方药：一贯煎合芍药甘草汤加减。

(七)脾胃虚寒

治法：温中健脾，和胃止痛。

方药：黄芪建中汤加减。

陈老师强调：

1.胃痛，应明确发病的新久，发病短暂的，多为实证，发病久的多为虚证，或虚实夹杂证，然也有特例，应辨别清楚。

2.老年人胃脘痛，应注意与真心痛鉴别，从现代医学的角度来说，也就是胃痛要与心绞痛、心肌梗死鉴别，有些老人心脏病发作时疼痛的部位就是在剑突下，这是可做心电图检查，以免误诊。

3.胃病，三分治七分养，应教育患者注意饮食，忌食质地过硬的食物，以及辛辣、刺激、不易消化的食物，杜绝病因，才能彻底治愈。

4.现今社会，工作压力大，许多人胃痛实在精神紧张，焦虑的情况下发生的，这时要注意使用疏肝解郁类药物，必要时进行精神辅导。

5.胃痛若长时间治疗不能缓解，一定要动员患者行胃镜检查，因有些胃部恶性肿瘤无特征性症状，易漏诊。

    验案：

    黄××，男，45岁。“反复胃脘胀痛1年，加剧1周”。1年前，患者无诱因反复出现胃脘部胀痛，食后尤甚，疼痛无向他处放射，曾查胃镜示“糜烂性胃炎”。西药予抑酸、调节胃肠蠕动等治疗，症状仍反复发作。1周前，胃脘胀痛症状加剧，恶心欲呕，食欲减退，睡眠欠佳，大便溏薄。

查体：面色少华，舌淡暗，苔白微腻，脉弦细。腹平软，胃脘部轻压痛，无反跳痛，肠鸣音正常。

西医诊断：慢性胃炎；

中医诊断：胃痛，证属：脾胃气虚，痰瘀中阻；

治法：健脾化痰，祛瘀止痛。

方：香砂六君丸合失笑散加减。

药：  党参15，  白术15，    茯苓15，   陈皮6，

姜半夏8， 砂仁5后入，木香5后入，五灵脂10，

蒲黄10，  鸡内金10

7剂，日一剂，水煎服。

二诊：胃脘胀痛较前明显改善，无恶心呕吐，大便正常，予原方再进3剂善后。

按：患者素体不足，脾胃亏虚。饮食不节，生湿化痰，痰阻气机，气滞血瘀，痰瘀中阻，不通则痛，发为胃脘胀痛。舌淡暗，苔白微腻，脉弦细，为脾胃气虚，痰瘀中阻之象。治宜健脾化痰，祛瘀止痛。方用香砂六君汤健脾和胃，失笑散行气化瘀，鸡内金健胃消食。胃病日久，若使用理气止痛药症状无好转，应注意久病必瘀，适当使用活血化瘀药，往往能起到意想不到的效果。

老师评语：

胃脘痛，是临床常见病证，虽是一个简单的痛证，然而病机复杂，各种类型均可出现。临床治疗时应仔细辩证，分清寒热虚实，选药配方，方能取效。