06

月  记

指导老师：陈金水教授

继承人：黄楦槟

时间：2018.8

枣志温胆汤在不寐中的应用

不寐是以经常不能获得正常睡眠为特征的一类病证。主要表现为睡眠时间、深度的不足，轻者入睡困难，或寐而不酣，时寐时醒，或醒后不能再寐，重则彻夜不寐，常影响人们的正常工作、生活、学习和健康。

不寐的病位主要在心，与肝脾肾有关。基本病机为阳盛阴衰，阴阳失交。一为阴虚不能纳阳，一为阳盛不得入于阴。病理性质有虚实两面，肝郁化火、痰热内扰，心神不安为实；心脾两虚、心胆气虚、心肾不交，心神失养为虚，但久病可表现为虚实兼夹，或为瘀血所致。

本病辨证首分虚实。虚证，多属阴血不足，心失所养，临床特点为体质瘦弱，面色无华，神疲懒言，心悸健忘。实证为邪热扰心，临床特点为心烦易怒，口苦咽干，便秘溲赤。次辨病位，病位主要在心。由于心神的失养或不安，神不守舍而不寐，且与肝胆脾胃肾相关。如急躁易怒而不寐，多为肝火内扰；脘闷苔腻而不寐，多为胃腑宿食，痰热内盛；心烦心悸，头晕健忘而不寐，多为阴虚火旺，心肾不交；面色少华、肢倦神疲而不寐，多属脾虚不运，心神失养；心烦不寐，触事易惊，多属心胆气虚等。

治疗当以补虚泻实，调整脏腑阴阳为原则。实证泻其有余，如疏肝泻火，清化痰热，消导和中；虚证补其不足，如益气养血，健脾补肝益肾。在泻实补虚的基础上安神定志，如养血安神，镇惊安神，清心安神。

陈老师认为，现代人生活节奏快，嗜食肥甘厚腻，易生痰热，痰热内扰，则夜寐不安，尤其见于中青年患者。

温胆汤方中半夏辛温，燥湿化痰，和胃止呕，为君药。臣以竹茹，取其甘而微寒，清热化痰，除烦止呕。半夏与竹茹相伍，一温一凉，化痰和胃，止呕除烦之功备；陈皮辛苦温，理气行滞，燥湿化痰；枳实辛苦微寒，降气导滞，消痰除痞。陈皮与枳实相合，亦为一温一凉，而理气化痰之力增。佐以茯苓，健脾渗湿，以杜生痰之源；煎加生姜、大枣调和脾胃，且生姜兼制半夏毒性。以甘草为使，调和诸药。综合全方，半夏、陈皮、生姜偏温，竹茹、枳实偏凉，温凉兼进，令全方不寒不燥，理气化痰以和胃，胃气和降则胆郁得舒，痰浊得去则胆无邪扰，如是则复其宁谧，诸症自愈。

临床中陈老师一般运用温胆汤加酸枣仁、远志，并名“枣志温胆汤”，随证加减治疗痰热内扰型失眠。每获良效。

验案举隅： 

余某，男，52岁。就诊时，已患失眠已1年之久，加重1个多月，曾求治于多家中、西医医院，疗效均不满意，长期靠服安定维持，现每晚口服安定3～4片，方能睡眠3~4小时。患者体型壮实，面白少华，头晕，痰多，胸闷，心烦，喜汗，口苦而干，食欲及大小便尚属正常，舌红，苔黄腻，脉滑数。予清热化痰，安神定志。予枣志温胆汤加味。酸枣仁15，远志10，茯苓15，半夏8，枳实8，竹茹15，陈皮6，生姜4片，大枣5枚，黄连4。每日一剂，水煎服。服完7剂后，患者失眠即有明显好转，服安眠药的剂量逐渐减少，在来二诊的头一天晚上，不服安定也可睡眠5小时左右。余症均有改善。效不更方，于上方续服，14剂。待再次复诊时，患者已有10余天没有服用西药安眠类药，每晚已能熟睡月7个小时左右，余症亦基本消失，舌苔淡黄而薄，脉弦。嘱患者调畅情志，注意锻炼，忌辛辣油腻。

指导老师批阅意见：