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蔡某，女，37岁。

2021年3月7日初诊。主诉：月经量多10余年。

现病史：平素月经规则，15岁初潮，5-6/28-30天，量中，色红，无明显痛经，无血块。于2010年行“刮宫术”后，经量增多，血色鲜红，夹有血块，杂治乏效。今慕名前来我院就诊，现症见：LMP：2021年03月02日-至今。月经量多，颜色鲜红，少许血块，腰酸乳胀，气短胸闷，耳鸣如蝉，平素畏冷，口不干苦，胃纳尚可，睡眠较浅，性情急躁，大便质软，一日一行，小便正常。面色黄白，舌淡红齿印，舌苔薄白，脉弦滑近数，左细。

婚育史：已婚，孕2产1，足月顺产1个，小孩健在，2010年人流1次。

中医诊断：月经过多病（心脾两虚证）

治法：益气摄血，养血安神

处方：归脾汤加减

黄芪20g    白术12g    党参15g

远志6g      茯神15g    川芎10g

香附8g      甘草5g      酸枣仁12g 

木香6g后入    

×12剂，日1剂，水煎服，早晚餐后温服。

二诊：2021年3月21日，药后平顺，胸闷睡眠改善，乳胀、头部两侧闷痛、腰酸耳鸣均缓解，仍见下肢冰凉，双下肢浮肿，纳食如常，二便尚调。舌淡红暗，苔薄白，脉弦滑近数。续予上方，加用四逆散化裁以善后。

柴胡10g     白芍15g     枳壳10g

黄芪20g     白术12g     党参15g

远志6g       当归10g     酸枣仁10g

茯神15g     甘草3g       木香6g后入

×12剂，日1剂，水煎服，早晚餐后温服。门诊随访。

体会1：月经过多，是指月经血量较常量明显增多，周期基本正常。一般认为月经量以20~60ml为适宜，超过80ml为月经过多。患者月经量多，但行经周期正常，中医可诊断为“月经过多”。细玩其机，脾气亏虚，统摄无权，导致血行失常，故见经量过多；脾虚失运，气血乏源，发为气短胸闷、平素畏冷；气血不足，无以上荣于面，可见面色黄白，不能上濡清窍，则发为耳鸣，无以充养肾府，则见腰酸；情志不舒，肝气郁结，失于调达，则性情急躁，乳胀；阴血亏虚，血不养心，心神不宁，故眠浅易醒；气滞则血瘀，故患者月经夹少许血块。本案患者病程长达10余年之久，气随血耗，兼参舌脉，可知在里气血亏虚。但“有形之血不能速生，无形之气所当急固”，此案仍应以健脾益气为主，脾气健运，生化有源，统摄有权，血海充盈，经量可日渐正常。同时，脾气得健，气血得生，亦可充养心脉。吾师选用归脾汤加减，方中黄芪、党参、白术皆为补脾益气之要药，三者相伍，补脾益气之功益著，酸枣仁宁心安神，茯神养心安神，远志宁神益智，再加理气醒脾之木香，与诸补气养血药相伍，可使其补而不滞，再佐香附，疏肝解郁，理气消胀，川芎活血行气，甘草补益心脾之气，并调和诸药。诸药配伍，心脾得补，气血得养，诸症自除。

复诊时患者症状缓解，但仍感乳胀，双侧头部闷痛，下肢冰凉，结合舌脉，可知肝郁气滞之象明显，故守前方，再合四逆散加减。四逆散中柴胡入肝胆经，升发阳气，疏肝解郁，白芍敛阴，养血柔肝，二者合用，恰符肝体阴用阳之性；佐以枳壳理气解郁，泄热破结，与柴胡为伍，一升一降，增强条畅气机之功，并奏升清降浊之效，其与白芍相配，又能理气和血；甘草调和诸药，益脾和中。归脾汤与四逆散合用，扶正与祛邪兼顾，理气与养血并用，心、肝、脾三脏同调，故取效甚捷。

启发1：

1.经期血室正开，宜和血调气，或引血归经，过寒过热、大辛大散之剂宜慎，以免滞血或动血。

2.“气为血之帅，血为气之母”，气血二者关系密切。调理气血，应辨气病、血病，病在气者，当以治气为主，佐以理血；病在血者，当以治血为主，佐以理气。

医案整理：南芳芳 王章林

体会2：患者素体虚弱，平素思虑过度，又行刮宫术，故而中气不足，脾不统血，冲任不固，月经量多，淋沥半月方尽；久病暗伤心脾，故眠浅易醒；脾为后天生化之源，脾虚则化源不足，气血衰少，而见气短胸闷、面色黄白、舌质淡、脉细；耳鸣如蝉，腰酸畏冷皆为久病引发肾精亏耗之初征。本案辨为心脾两虚证，吾师采用归脾汤加减，方中黄芪甘温，补脾益气为君；党参、白术皆为补脾益气之要药，与黄芪相伍，其补脾益气之功益著；当归补血养心，酸枣仁宁心安神，二药补心血、安神之力强，均为臣药；茯神佐以养心安神，远志佐以宁神益智，木香佐以理气醒脾，配以香附疏肝解郁、理气宽中，与诸补气养血药相伍，可使其补而不滞，诸病自除。

二诊时患者症状已轻，四肢仍冰凉，畏风寒，加以四逆散化裁，疏肝理脾，升举阳气，透邪解郁。

启发2：各型出血病证，切记不可一味见血止血。若不辨病证之寒热虚实，病程之长短新旧，冒然选用固涩止血之品，容易导致瘀血内生，血不归经，从而加重出血。如若理应止血，也要根据病证本质，择机选用化瘀止血、益气摄血、凉血止血、温经止血等法。如此圆机活法，方可收效。

   医案整理：王章林 吴祎然