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李某某， 男， 23 岁。 

2015 . 5 . 10 初诊。 主诉： 面部丘疹反复发作 1 年余， 加重 2 个月。 

初诊： 面部丘疹， 时有瘙痒， 以额部及两颊为甚， 小者呈粟粒状可挤出白色 分泌物， 大者呈脓疱结节状红肿触痛， 自觉胸膈以上部位发热阵作， 面赤恶热， 心烦口渴， 夜寐不安， 饮食尚可， 大便秘结， 4 — 5 日一行， 小便色黄， 个人平 素喜久淋浴， 甚者可长达 1 小时。 舌尖偏红， 苔稍厚微黄， 脉稍弦近数。 处方： 连翘 10g 黄芩 10g 栀子 6g 薄荷 6g淡竹叶 10g 防风 10g 苦参 10g 神曲 10g 甘草 3g 元明粉 （ 冲） 5g 大黄 （后入） 6g 6 剂， 每日 1 剂， 水煎服， 日 2 次。 

二诊： 2015 . 5 . 17 ， 药后面部丘疹大减， 小者明显消退， 大者颜色变淡， 肿 痛亦减， 面部已不觉痒， 服药期间大便每日一行， 自诉便后通体舒畅，胸膈以上 郁热亦不再发。 故前方去防风、 苦参， 加枇杷叶 1 5g ， 桑白皮 1 5g 以增清肺泻热 之力。 

体会： 痤疮一证， 古有 “ 肺风粉刺 ” 之称， 好发于青壮年， 临证屡见不鲜。 祖国医学对此早有认识， 《素问·生气通天论》云： “劳汗当风， 寒薄为皶， 郁 乃痤。 ” “汗出见湿， 乃生痤痱”。概而言之， 痤疮多缘素体阳热亢盛，过食肥 甘厚腻， 肺胃湿热氤氲， 复感风热毒邪， 经脉气血郁滞， 久则痰瘀互结。 此案属上中二焦火热证，患者自觉胸膈以上部位发热阵作即为明证。肺胃积 热， 复感风热之邪， 外不得疏泄以客于肤表， 故见面部痤疮， 时有瘙痒； 内不得 发越以上下攻冲， 故面赤恶热， 心烦口渴； 燥热腑实而大便秘结， 热扰心神则夜 寐不安； 加之患者平素喜久淋浴， 湿邪外受， 与风热之邪相互搏结， 蒸郁而蒙蔽 于上， 营卫气血愈加壅滞， 遂酿成此病。 《经》 曰： “热淫于内， 治以咸寒， 佐以苦甘。 ” 方用凉膈散加减治疗， 药 取连翘、 薄荷、 竹叶、 防风等轻清之品宣透表散， 疏风清热， 发其火郁； 黄芩、 栀子、 苦参等苦寒之属清泄胸膈， 泻火除烦， 燥湿解毒； 神曲护胃和中； 甘草调 和诸药； 此处妙在大黄配芒硝， 假阳明为出路， 通腑泄热， 釜底抽薪。诸药合用， 泻火通便， 清上泄下， 火热之邪在上得以清解，在下导之从二便分消，邪气自然 无所遁逃。 启发： 1 . 李师重“整体观念 ” ， 此案运用“上病下取”之法， 主在通腑治肺， 盖肺与大肠相表里，为中医运用“整体观念 ” 指导临床的体现之一。 2. 大便一通， 邪有出路，火热自泻。 “以泻代清 ” 之法可广泛运用于三焦火热实证，疗效颇佳， 可资效仿。 （ 此案佳） （ 朱立伟整理）