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       陈某某，女，76岁。2013.12.15初诊。

　　主诉：胃脘部剧痛2小时。

　　现病史：缘于2小时前食用拌面后开始出现胃脘部疼痛，痛甚需倚伏或端坐，未经诊治，由其女搀扶行走，急求诊于中医治疗。辰下：胃脘部剧痛，攻撑胀满，甚及两胁；无胸闷痛、呕吐痰涎、嗳腐吞酸、嘈杂不适；不思饮食，大便数日未行，艰涩难排，欲触其腹部，却频频以手拒之；夜寐尚可，口不干苦；舌淡红，苔白厚，脉弦滑。查体：上腹部压痛（+），反跳痛（-）。随即取1.5寸毫针，针刺足三里，快速提插捻转，平补平泻，持续行针，约1分钟后患者疼痛显缓，蹙眉顿消。

　　处方：保和丸加减

　　山楂 10g、莱菔子 10g、神曲 10g、陈皮 10g、姜半夏 10g、茯苓 10g、连翘 10g 、麦芽 10g、谷芽 10g、厚朴 8g、槟榔 10g，3剂，每日1剂，水煎服，日2次。

　　嘱抵家立煎中药服下，近日清淡饮食，不宜多食，如仍有不适，及时送往医院诊治。

　　随访：服药1次后胃痛几无，后未曾再发作。

　　体会1：本病治从五辨，一辨人则患者高龄，元气较青壮人虚馁，脾胃运化不及；二辨机则显系“饮食自倍，肠胃乃伤”，食积阻滞，胃气失和；三辨病则属“胃脘痛”不疑，询其无胸闷痛以鉴胸痹，触其无反跳痛知无腹膜刺激征征象；四辨证则发病之因确凿，结合病史，辨其证属饮食停滞；五辨症则脘腹胀痛，嗳腐吞酸，不思饮食。

　　《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治第十》言：“病者腹满，按之不痛为虚，痛者为实，可下之。”患者频频拒按，大便秘结，证属邪实。然仲景又谆谆教导，“舌黄未下者，下之黄自去”，察观舌脉，却尚未有化热化燥之象，此际不宜通腑泄热，推荡积滞。故治宜保和丸消食导滞，和胃止痛，酌加厚朴、槟榔行气消胀。治中满为先，亦契合《素问·标本病传论》“间者并行，甚者独行”之旨。再有足三里强刺激之法，因其乃足阳明胃经之下合穴，取“合治内腑”之意，可疏调胃腑气机以和胃止痛，疗效卓绝，屡试不爽，可资效仿。如此，针药并用，顿挫病势，斡旋中焦气机，恢复脾胃升降。

启发1：

　　1.中医腹诊与脉诊同属于四诊之“切诊”，先贤器之，每于急危重症凭此以一决是非，而今却为众多医家所弃用，良技之功竞遭式微，实属可叹！

　　2.李师常言，天冷之际，切诊前，医者要自行搓手至暖和，一则可避免冷手突然触及，导致脉管收引或腹肌挛缩，影响四诊信息准确采集；二则体现关爱意识，以人为本，施行仁术，乃苍生大医之所为也。

　　3.中医救急，获效甚速，亦有可取之处，言不速者，未得其术也。

（朱立伟整理）

　　体会2：患者因食拌面而致胃脘疼痛不已，因食而起，当因伤食。《金匮要略·脏腑先后病脉证并治第一》云：“谷饪之邪，从口入者，宿食也。”“食伤脾胃”。患者由食所伤，病位在胃。或问仅食拌面少许，何以成伤食？皆因患者已年逾古稀，朱丹溪《格致余论·养老论》言：“人生至六十、七十以后，精血俱耗……” “夫老人内虚脾弱”，张景岳《景岳全书·杂证谟》曰：“老人虚人易于伤食”，故年老脾虚胃弱，运化失健，偶食油腻拌面碍胃而致伤食。对于年老之人，其言：“至于好酒腻肉、湿面油汁、烧炙煨炒、辛辣甜滑，皆在所忌。”食不得运，阻碍升降，故症见胃脘疼痛，嗳腐吞酸，不思饮食。

　　《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治第十》云：“脉数而滑者实也，此有宿食，下之愈，宜大承气汤。”遵古所言，当用下法，但辨其年老气亏，故不宜攻下，正如罗天益所言：“法有当然，不得不然。”《卫生宝鉴》云：“大抵内伤之理，伤之微者，但减食一二日，所伤之物自得消化，此良法也；伤之稍重，以药内消之；伤之大重者，以药除下之。”患者来诊之时，痛苦不堪，症属重，但所伤之物却属轻，由其年老而运化衰，故伤虽轻却见重症。治宜“以药内消”，方用保和丸加味。保和丸消食导滞，又酌加厚朴、槟榔下气消积以除痛。诸药配伍，主以消积，辅以行气、化湿、清热之品，使所伤之食得化，胃气因和。刻下虽未见热像，但方未减去连翘之寒凉之品，缘其病易于化热，《雷公炮制药性解》认为：“连翘，入心、肝、胆、胃、三焦、大肠六经。”善于“散结热”，颇合《内经》“圣人不治已病治未病”之训，如此不致“斗而铸锥，渴而穿井”之过矣。又《成方便读》云：“此方（保和丸）虽纯用消导，毕竟是平和之剂，故特谓之保和耳。”用于此患尤宜。嘱其减食、清淡饮食，使脾胃不添负担，促其运化之机恢复。又先施针法，足三里为足阳明胃经之合穴，是五俞穴之一，其性属土经土穴，“合治内腑”凡六腑之病皆可用之，取足三里以通胃腑气机，缓其疼痛，颇合《内经》“故善用针者，从阴引阳，从阳引阴”之旨。如此针药并行，事半功倍。

启发2：

　　1.四诊信息收集准确而全面，依此而辨，证方准确。

　　2.审因辨证，抓主要矛盾。

　　3.辨证宜“人—病—证—症”相结合。

　　4.中医并非慢郎中，可针药结合提高疗效。