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张仲景相反相成用药之体悟

谢文艳

“审其脉证，知犯何逆，以法治之”，指有就是一个辩证施治的过程，这个辨证过程就是对表里、寒热、虚实、阴阳的判断过程。辨证后如何施治，莫不以汗、吐、下、和、温、清、消、补八法相参。教科书上总结的大法都是临床实践的准绳，但将这些抽象的理论灵活运用在临床中，对于初学者来说是非常困难的。根据本人的体会，《伤寒论》对病证的描述极其准确与细致，每一个病证都活灵活现地摆在读者面前，细细体会每一个病的病位、病性和方药的运用，宛如跟着老师查房看病，慢慢体悟其中奥理与精妙之处。尤其是对寒热并投、虚实兼顾、表里同治、阴阳平调等相反相成之法的深入理解，是大大提高临床疗效的必经之路。

表里同治既解散表邪，又治疗里证。什么时候麻桂配石膏？什么时候用麻黄附子细辛汤、小青龙汤、柴胡桂枝汤？首先我们要明白什么是省少阴病，始得之，反发热，脉沉着；什么情况是“有水气”者治以小青龙汤；什么是“表邪未解，寒闭阳郁而致烦躁”的大青龙汤证。什么是外有发热、微恶寒、肢节烦痛、内有微呕、心下支结等柴胡桂枝汤证表现？只有理解和辨别表证或寒或风，里证虚寒、水饮、热郁、支结等，才能准确使用表里兼治之药。在临床应用中，通过观察病人对药物的反应，才能更清楚什么药干什么用。如《伤寒论》中常选用麻桂配石膏、栀子配豆豉、柴胡配黄芩、葛根配芩连，解表清里，桂芍配大黄解表攻里，麻辛配附子解表温里，如“太阳与阳明合病，不下利，但呕者，葛根加半夏汤主之，”此乃二阳合病，其以麻桂之辛散解表散寒，芍药之酸敛和里缓急，葛根胃气上行，姜夏和胃降逆，合而用之，散敛结合，升降相因，令清升浊降，表解呕止。

寒热并用，最能体现中医的中庸之道。寒热是反映疾病性质的两个方面，临证寒者热之，热者寒之，若寒热夹杂者，则寒热并调之。如何让寒热“致中和“。首先要了解几种种情况： 一为不同的病位有寒热相反的病邪。在《伤寒论》中麻黄配石膏解表清里，解决的是机表的寒邪与体内的热邪情况。二为同一病位有寒热夹杂现象。如以干姜配芩连，则是调和寒热夹杂结于胃肠之间的矛盾；又如瘀热互结下焦的桃核承气汤证，选用大黄、芒硝苦寒之药以泻热，又因瘀为阴邪，故配以桂枝辛甘温，通行血脉，既助桃仁活血祛瘀，又防硝、黄寒凉凝血之弊，桂枝得硝、黄则温通而不助热；硝、黄得桂枝则寒下又不凉遏。还有，寒热酌情搭配，可发挥引经直达病所的作用。如白通汤破阴回阳，通达上下。并加猪胆汁咸寒苦降，引阳入阴，使热药不致为阴寒所格拒，以更好地发挥回阳救逆作用。

总之，由于机体受邪之后或因体质差异，或因失治误治，致邪气稽留或内陷而见六经合病、并病、直中、变证，其依据病位深浅，病邪性质，正气强弱等不同情况，采取表里同治，寒热同调的大法。

读《临证指南医案》中胸痞有感

谢文艳

胸痞和胸痹在《临证指南医案》有所鉴别, 言简意赅, 言: “胸痹与胸痞不同。胸痞有暴寒郁结于胸者, 有火郁于中者, 有寒热互郁者, 有气实填胸而痞者, 有气衰而成虚痞者, 亦有胸胃津液枯涩, 因燥而痞者, 亦有上焦湿浊弥漫而痞者。若夫胸痹, 则但因胸中阳虚不运, 久而成痹。由于古籍中很少对胸痹或胸痞做为一个疾病从病因病机到转归进行完整地观察与描述，故本人认为胸痹和胸痞的病名并非是最重要的，更重要的是一定要分辨其中的病因病机，以便处理临床所见胸痛、胸闷、心悸、心烦或一些不典型的胸部不适。种种复杂多变的症状可能是冠心病的表现，也可能是其它疾病所致。西医医生所遇到的这类疾病常常是棘手难办，因为他们没有中医的气、血、阴、阳、虚、实、寒、热、痰、瘀、郁火之类的概念。

《临证指南医案》文中明确指出了胸痞的病机主要有七种, 即寒凝、火郁、寒热互结、气滞、气虚、阴虚、湿浊。既有寒证, 又有热证, 既有虚证, 又有实证, 还有虚实夹杂证, 大致囊括了冠心病中医辨证的常见证型。在此之前《内经》认为胸痹的关键病机应是寒凝、痰饮、瘀血痹阻心脉, 看到的是标实证。《金匮要略》明确了阳虚阴盛、本虚标实为胸痹的关键病机。虽然认识到了本虚很重要, 但因其胸痛明显, 病重而急, 仍然以“急则治标”为原则, 治疗上确立了辛温通阳、温化痰饮为本病的治疗大法。也如叶氏所言, 不管是痰浊、水湿, 还是寒凝、血瘀都是阴邪, 未见有热证。治疗上以温化、温通为主。据本人在临床上所见，真正冠心病按此法应用者居多，大多能奏效。但对于一部分人气滞、气虚、阴虚、火郁、寒热互结, 显然不适合单纯以辛温法治之。尤其阴虚火郁者，临床亦不少见。如胸痛伴有头晕、心烦心悸、口干口苦、盗汗失眠、舌红少津、脉细数等表现, 治宜滋阴养心, 益气通脉之法。上述之法可能是我临床上遇见较多，也较熟悉掌握的。但对于火郁、寒热互结的情况处理很少。临床有一案例体会致深：一老年女性患者，高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病患者反复胸痛、胸闷、晕厥发作，常常因此1个月就得住院两三次。平素同时伴有极度疲乏、头晕目眩、口苦咽干、便溏纳呆等症，偶有腹痛、背痛发作。曾试用瓜蒌薤白桂枝、生脉散、小陷胸汤之类，均不奏效。改用柴疏肝散主方化裁，效大增。正如李中梓《医宗必读》云: “胸痛, 肝虚者, 痛引背胁, 补肝汤。肝实者,不得转侧, 喜太息, 柴胡疏肝散”。 

这一“从肝论治”的成功案例告知我们,治“胸“不唯心, 胸痞、胸痹的辨治不可囿于固定的条框模式, 应当谨记“治病求本”的原则, 抓住病机, 辨清虚实之轻重, 标实本虚之主次, 灵活配伍, 酌情变化, 方能取得理想的疗效。

《脾胃论》读书笔记

谢文艳

从生理上而言，人体一切生命活动和脏腑功能均依靠气血的供应，而脾胃乃“气血阴阳之根蒂”，产生气血之源泉。东垣认为：东垣在脾胃学说观点中，十分重视人体之元气，谓：“真气又名元气，乃先身之精气也，非胃气不能滋之”，他在《脾胃论·脾胃虚实传变论》中提出，“元气之充足，皆由脾胃之气无所伤，而后能滋养元气。若胃气之本弱，饮食自倍，则脾胃之气既伤，而元气亦不能充，而诸病之所由生也。”说明脾胃是元气之本，元气是健康之本，脾胃伤则元气衰，元气衰则疾病生。东垣强调：脾胃又是人体气机升降运化之枢纽。气机升降运动虽然与各脏腑皆有关系，但脾胃为脏腑气机升降的轴心，它脏皆赖之以行其用。他在《脾胃论·天地阴阳生杀之理在升降浮沉之间论》中云：“万物之中，人一也，呼吸升降，效象天地，准绳阴阳。盖胃为水谷之海，饮食入胃，而精气先输脾归肺，上行春夏之令，以滋养周身，乃清气为天者也：升已而下输膀胱，行秋冬之令，为传化糟粕，转味而出，乃浊阴为地也。……或下泄而久不能升，是有秋冬而无春夏，乃生长之用陷于殒杀之气，而百病皆起。或久升而不降，亦病焉。”至于肝之升发、肺之肃降，心火下降、肾水上腾等，也无不配合脾胃以完成其升降运动，脾胃升降正常则周身升降皆顺。本人则理解为东垣首先强调脾对于机体固然重要，但同时要认清其它脏腑在升降活动中对它的影响。如临床就有先天肾元亏虚，而至脾胃虚寒的；亦有肝气郁结，脾失健运的；还有心阳不足，火不暖土的。

在物产极为丰富的现代，似乎很少缺乏营养，但为何脾胃病人不见减少呢？首先，饮食不节伤胃。现代人生活节奏快，饮食时间不固定，或冷饮过多，或嗜酒辛辣，或肥甘厚味伤及脾胃，如在《脾胃论·饮食伤脾论》中论述道：“夫脾者行胃津液，磨胃中之谷，主五味也。胃既伤，则饮食不化，口不知味，四肢困倦，心腹痞满，兀兀欲吐而恶食，或为飧泄，或为肠辟，此胃伤脾亦伤明矣。”劳逸过度伤脾。正常的劳动有助于气血流通，必要的休息则可以消除疲劳，恢复体力。过劳和过逸均可伤及脾脏。李东垣在《脾胃胜衰论》中提出：“形体劳役则脾病，病脾则怠惰嗜卧，四肢不收，大便泄泻。”过劳包括劳力过度、劳神过度和房劳过度。过劳一般易致耗气伤津，过逸少动则易使气滞伤阳，本人认为，劳逸所伤脾胃还与患者先天阴阳气血偏颇而异。七情所伤脾胃：李东垣认为，“凡怒忿、悲、思、恐惧，皆损元气”，五志七情过极都影响气机，妨碍脾胃的阴阳升降，导致气机失常，内伤脏腑。当今人工作压力大，精神紧张，情志容易失调，伤及五脏，累及脾胃。因此，在调理脾胃时，应详患者脾胃所伤为何因?为先天不足，或为饮食所伤？是为劳逸过度，还是情绪不畅？

基于以上病因病机理论，李东垣的用药以顾护脾胃为基础，亦十分注重整个机体升降有序，阴平阳秘，以达祛除病邪，扶助正气的效果。“损伤脾胃，真气下溜，或下泄而久不能升，是有秋冬而无春夏，乃生长之用陷于殒杀之气，而百病皆起；或久升而不降亦病焉”。东垣认为诸种因素皆可损伤脾胃，使元气下限，或者发为久泄不止的病证，就如只有秋冬的降沉，而无春夏的升浮，便会导致生长的功用下陷于肃杀的地气中，因而各种疾病都会发生。反之，如果清气久升而无降，就像只有春夏而无秋冬降沉，同样也会发生疾病。其用药特点为升降互动，寒热并调，扶正祛邪，目的就是恢复脾胃后天之本的升降有序运动。

叶天士治肝之法

谢文艳

读《临证指南医案》才知治肝的复杂与奥妙所在。从升降出入理论来分析，肝胆与脾胃位于中焦，上有心、肺，下有肾水。肝脏须赖肾水的涵养，心营的和畅，肺金的清降制约，脾土的敦厚栽培，才能遂其条达畅茂之性；故其他脏器一遇失和，皆可影响于肝，一切外感杂病，日子长久，无不与肝有关。昔贤王泰林有《西溪书屋夜话录》述肝病治法一篇，内以肝气、肝风、肝火三者为纲，条列治法，用药与叶天士相近。教科书上肝为风木之脏，相火内寄，体阴而用阳，其性躁急刚烈，主动主升，故《内经》称之为“将军之官”。简单背诵过后，确很难理解其真正体阴而用阳的含义。一到临床，全然不知什么是“肝气”、“肝风”、“肝火”。初下临床时很少用到治肝的方药。而叶氏治肝案例可让本人大开眼界，更深体会其学术思想。

在叶氏众多治肝之法中，所见肝之犯病临床常表现的是脾、胃之不调，或肝风、肝火的综合脉证。对于以肝治胃的方法有制肝安胃法、平肝和胃法、镇肝扶胃法、缓肝益胃法、肝胃同治法；以肝治胃的方法有泄肝扶脾法、肝脾同治法；治肝祛风的方法有清肝息风法、潜阳息风法、柔肝息风法、和血祛风法、养肝祛风法、温肾凉肝法、甘缓和肝法、甘酸养肝法、固摄平肝法、疏肝解郁法、泄肝止痛法、息风祛痰法；治肝泻火的方法有清肝泻火法、宣泄肝火法、泻火宁心法。

中医认为，任何一个脏病变日久皆可累及他脏。从这个理论出发，叶氏提出“胃痛治肝”和“阳化内风”观点。所谓“阳化内风”，是指“身中阳气之变动”而导致的“内风动越”的病理现象，即肝阳化风证。临床表现为眩晕欲仆，头摇而痛，项强肢颤，语言謇涩，手足麻木，步履不正，或卒然昏倒，不省人事，口眼歪斜，半身不遂，舌强不语，喉中痰鸣，舌红苔白或腻，脉弦有力。叶氏在他的《临证指南医案》的“中风”中首次提出“肝为风脏。因精血衰耗，水不涵木。木少滋荣，故肝阳偏亢，内风时起”。虽然中风与多种因素有关，涉及的脏腑器官与临床症状也多，然“肝为风木之脏，又为将军之官”（《临证指南医案》），主生发，且性急而动，对其本几乎不离肝。而对于胃痛，叶氏认为“肝为起病之源，胃为传病之所”，肝与胃土木相关，肝脾宜升，胆胃宜降，二者在生理作用上的相关决定了其病理联系。故确立了胃痛多与肝有关的理论观点，更开创了胃痛治肝的经验方药体系。知其理，而得其法。细细揣摩叶氏对肝的认识，将对临床许多与肝相关疾病的病因病机把握得更准确一些。