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附件7

医 案

指导老师：陈金水                     继承人：童铷烯

时间：2020. 4.17                      地点：门诊中医科

欧xx  男 80岁  

初诊：反复心悸、口臭数月，大便干结如羊屎状，排便费劲，口干，纳寐可，小便调

查体：舌红苔白浊脉滑

中医诊断：心悸（痰浊证）西医诊断：心悸   

方药：  黄连3    茯苓10    法半夏6   甘草3  

 枳实12   竹茹10    陈皮6     丹参10  

 瓜蒌10   太子参10  五味子6   薏苡仁10

 麦冬10

               ×7剂  水煎服，日一剂

复诊：5.8

   口臭心悸改善，排便较前顺畅，血压控制欠佳，波动在150/89mmHg左右，踝关节双侧对称性浮肿，余无不适。

    查体：舌红苔薄黄脉滑

    方药：  党参10   茯苓10   丹参10  白术12  

陈皮6   泽泻10   猪苓10  薏苡仁10

厚朴9  车前子15  黄芪10

      ×7剂  水煎服，日一剂

按：悸因惊恐、劳累而发，时作时止，不发时如常人，病情较轻者为惊悸；若终日悸动，稍劳尤甚，全身情况差，病情较重者为怔忡。怔忡多伴惊悸，惊悸日久不愈者亦可转为怔冲。

心悸是心脏常见病证，为临床多见，除可由心本身的病变引起外，也可由它脏病变波及于心而致。

《内经》虽无心悸或惊悸、怔忡之病名，但有类似症状记载，如《素问·举痛论》：“惊则心无所依，神无所归，虑无所定，故气乱矣。”并认为其病因有宗气外泄，心脉不通，突受惊恐，复感外邪等，并对心悸脉象的变化有深刻认识。《素问·三部九候论》说：“参伍不调者病。”最早记载脉律不齐是疾病的表现。《素问，平人气象论》说：“脉绝不至曰死，乍疏乍数日死。”最早认识到心悸时严重脉律失常与疾病预后的关系。汉代张仲景在《伤寒论》及《金匮要略》中以惊悸、心动悸、心下悸等为病证名，认为其主要病因有惊扰、水饮、虚损及汗后受邪等，记载了心悸时表现的结、代、促脉及其区别，提出了基本治则及炙甘草汤等治疗心悸的常用方剂。宋代《济生方·惊悸怔仲健忘门》率先提出怔忡病名，对惊悸、怔仲的病因病机、变证、治法作了较为详细的记述。《丹溪心法·惊悸怔忡》中提出心悸当“责之虚与痰”的理论。明代《医学正传·惊悸怔忡健忘证》对惊悸、怔忡的区别与联系有详尽的描述。本例患者平素饮食劳倦嗜食膏粱厚味，煎炸炙燸，蕴热化火生痰，痰火扰心而致心悸。以黄连温胆汤清热化痰，宁心安神。方中黄连苦寒泻火，清心除烦；全瓜蒌，以加强清火化痰通腑之功。火热伤阴者口干，加麦冬滋阴养液。老年患者正虚为本，痰热减轻则心脾气虚成为主要矛盾。脾虚水湿不运，浮肿故因随证转变治疗方向，以建运脾胃、调节水液代谢为主，正是陈老师临证时要求抓主症进行诊治的精髓。

指导老师批阅：《丹溪心法·惊悸怔忡》中提出心悸当“责之虚与痰”的理论。心悸的病位主要在心，脾失健运，痰湿内生，扰动心神，心神不安而发病。心悸的病性主要有虚实两方面。虚者为气血阴阳亏损，心神失养而致。实者多由痰火扰心，水饮凌心及瘀血阻脉而引起，治疗时配合应用重镇安神之品，以求邪去正安，心神得宁。结合引起心悸原发疾病的诊断，以提高辨证准确性。