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指导老师：陈金水

继承人：童铷烯

                “痞证”与“泻心汤”方诊治学习心得

    所谓“痞”，是患者自觉心下堵塞胀闷不舒，按之却柔软不痛的一种病状。《伤寒论》云“但满而不痛者，此为痞”、“心下痞，按之濡”、“心下痞鞭而满”等等，陈老师总结其辨证要点为“似痛非痛、似饥非饥、似饱非饱”，“自觉不痛、按之不痛”。与大陷胸汤之结胸证之心下痞鞭疼痛，是为鉴别要点。

《伤寒论》云痞证的成因“病发于阴，而反下之，因作痞也”，本人自接触临床诊疗工作始至今对这一情况仍未能名状。陈老师辨病为“痞证”者，多见胃脘不适或食欲变化之症状。少许为心悸之证。痞之病机，总由气机痞塞心下所致，痞证类型甚多，根据其病邪性质的不同和临床表现之异，常见热痞、寒热错杂、中焦虚寒。

热痞，为单纯热聚心下，气机痞塞所致，如“心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之”属单纯热痞（寸关脉浮，烦渴，苔黄等）、“心下痞，而复恶寒、汗出者，附子泻心汤主之”为热痞兼表阳虚证。二者均以“心下痞”为主证，一个伴内在热象，另一个则是在前者基础上并见恶寒汗出（表阳虚证），此处应注意与“热痞兼表证不解者”鉴别。  

寒热错杂之痞证是指寒热错杂中焦，脾胃升降失调，气机痞塞所致，为临床最为常见之证型，其代表方剂半夏泻心汤证在临床广泛使用，衍变极多，疗效甚佳。半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤均以心下痞为主证，见呕逆、肠鸣、下利等寒热错杂之痞证的显著特征。三者病情偏重之不同是临床运用掌握的重点。半夏泻心汤证偏重于胃失和降、胃气上逆，适用于呕逆之症较为突出者；生姜泻心汤证偏重于胃虚不化水谷，水食停滞，故有干臆食臭的特征，且心下痞、肠鸣较半夏泻心汤证加重者，生姜可温、化寒湿，生姜泻心汤宣中和胃，散水助食助消化，故用半夏泻心汤减少用量，重用生姜为主药，既能温胃散水，又能畅胃开痰下食，起到助消化的作。甘草泻心汤证对于脾胃偏虚弱者，有明显下利的（“其人下利，日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞鞭而满”）较为适合，虚证较为明显，重用炙甘草补中虚、调和诸药之性，中焦虚寒之痞源自脾胃升降失常，清阳不升，浊阴不降，浊气结于心下，亦可致痞。如桂枝人参汤证之“心下痞粳”，太阴病提纲中之“若下之，必胸下结粳”，显然皆属中焦虚寒之痞。在证候上，其痞多属必见腹满而吐，食不下，自利，时腹自痛，苔白，脉缓弱等太阴虚寒证，且重在太阴虚寒证，其中下利之症状尤为突出，原文谓之“自利益甚”，“利下不止”，即突出说明其证以虚寒下利为主，是与寒热错杂之痞的不同之处。

 除去临床症状之外，关于如何辨治选用泻心汤诸方，叶天士曾有指导。泻心汤论治健脾之为病运用广泛，属中焦之病，因此舌苔望诊意义较为突出。《外感温热病篇》云 “人之体，脱在腹上，其地位处于中，按之痛，或自痛，或痞胀，……必验之于舌，或黄或浊，可与小陷胸汤或泻心汤，随证治之，或白不燥，或黄白相兼，或灰白不渴，慎不可乱投苦泄，其中有外邪未解里先结者，或邪郁未伸，或素属中冷者，虽有脱中痞闷，宜从开泄，宣通气滞。”叶氏既提出了辨痞满的舌象鉴别，又指出了应用开泄和苦泄的不同，确实是经验之谈。值得后世医者认真体会推敲。陈老师运用泻心汤方时，首以分清湿热偏重而辨证用药，热偏重而舌苔黄浊的，用苦泄法，湿偏重而舌苔白或黄白相兼或灰白不燥的，则多选用开泄法。年轻医者临证之时不可见苔黄即投之以大剂清热利湿，仔细诊查寒热虚实之比而精准选药。

指导老师评语：泻心汤出自仲景《伤寒论·太阳篇》，用以治疗太阳病误下变证的五种痞证。既有病因病机侧重点的不同，又有虚实和虚实夹杂之异，但脾胃气机升降失调是其共同特点，故调理脾胃气机升降是治疗痞证的关键所在。临床应用灵活，应熟练掌握。