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附件7

医 案

指导老师：陈金水                     继承人：童铷烯

时间：2020.8.21                       地点：门诊中医科

叶x 女 67岁

初诊：发现血压升高10余年，头晕再发2周

入院前10余年确诊“高血压病”，长期规律服用降压药，血压控制在130/70mmHg左右。近2周出现头晕、血压波动，午后为甚，午后血压可达150-160/80-95mmHg，临时舌下含服“卡托普利”后血压科降至140/80mmHg左右，头晕缓解。每1-2日均有类似发作。伴颧红、面部烘热感、汗出，纳食一般，夜寐欠佳、多思虑，二便调。

查体：舌红苔薄白脉弦细。

中医诊断：眩晕（肝肾不足）

西医诊断：高血压病

治则：滋阴补肾、平肝潜阳

方选：六味地黄丸加减；

方药：山茱萸12   牡丹皮10   山药10   泽泻10     

熟地黄10   茯苓20     天麻12   钩藤10       

怀牛膝10   桑寄生15   女贞子10 墨旱莲10     

 ×7剂    水煎服，日一剂

7剂

9.11停药后反复，血压再次出现波动，动则汗出，面红

山茱萸15   牡丹皮15   山药15   泽泻10     

熟地黄15   茯苓15     天麻10   钩藤15       

怀牛膝15   桑寄生15   女贞子15 墨旱莲15

杜仲15     首乌藤15    酸枣仁^杵碎15     

 ×7剂    水煎服，日一剂

后血压控制平稳，汗出减少。

按：眩晕病证，历代医籍记载颇多。龚廷贤《寿世保元·眩晕》集前贤之大成，对眩晕的病因、脉象都有详细论述，并分证论治眩晕，如半夏白术汤证（痰涎致眩）、补中益气汤证（劳役致眩）、清离滋饮汤证（虚火致眩）、十全大补汤证（气血两虚致眩）等，至今仍值得临床借鉴。女性更年期是指由中年向老年过渡时女性生理和心理发生重要变化的时期，绝经期卵巢功能退化，雌激素对大脑皮质、植物神经中枢的调节减弱，对垂体的抑制也减弱，促性腺激素及促甲状腺激素反而增加，肾上腺髓质活性增强，从而使神经调节不稳定，可出现阵发性潮热与流汗、心动过速、心悸等症状。少数更年期妇女由于雌激素水平下降较快，交感神经系统兴奋，血管舒缩中枢调节异常敏感，细小血管容易痉挛，痉挛重时可致血压暂时升高，成为更年期高血压，这个阶段的血压波动性较大，容易受精神紧张、体力劳动的影响。绝经期高血压大多需要相当长的时间进行调整，但部分患者未经治疗，血压可在更年期末恢复正常。中医学认为，此乃绝经期将至，气血逆乱，肝肾阴阳不足，冲任失调，卵巢功能减退、内分泌功能平衡失调所致正如《素问·上古天真论》曰：“女子七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也”。六味地黄丸为补益肝肾、调整阴阳的经典名方不仅对血压的下降幅度有一定的加强、协同作用，而且可以改善患者头晕、潮热面红、烘热汗出、睡眠不佳等诸多症状，虚内热之证候。以六味地黄丸加减治疗更年期女性的高血压，尤其是血压升高波动明显，伴汗出心悸、烘热感。此类患者年逾七七，冲任失调，阴不足无以制阳，出现阴虚内热之象如阵发性潮热，汗出，睡眠不佳及血压波动。陈老师认为，六味地黄丸能够缓补肾精，滋养阴液、濡养机体，缓解汗出、潮热；通过滋养肾阴，平抑肝阳，稳定血压。

指导老师批阅：本例患者是临床老年患者多见的具有复杂基础病的情况。老年患者求诊时往往均有较多临床表述，合并多种基础疾病，体内寒热错杂、阴阳虚损的情况也较为复杂，抓住主症辨证是关键，围绕主诉进行辨证，方可不被影响。当然应注意其基础病的兼症的禁忌。