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指导老师：陈金水

继承人：童铷烯

              重视脾胃思想在《伤寒论》中的体现

       《伤寒论》重视脾胃，体现在论治伤寒病证中列阳明、太阴两篇专篇论述，提出脾胃病证的分类方法，创制了卓有成效的方药，对后世的脾胃学说影响深远。

     《伤寒论》之阳明病分为太阳阳明、少阳阳明、正阳阳明。“太阳阳明者，脾约是也”阳阳明因胃气强同时津液受损，里结成实。“正少阳阳明者，发汗、利小便已，胃中燥、烦、实，大便难是也。”，”少阳阳明因发汗、利小便后，伤亡津液，致阳明里热结实而成。“阳明之为病，胃家实是也。”正阳阳明仲景以“胃家实”总概之，“大下后，六七日不大便，烦不解，腹满痛者，此有燥屎也。”“病人小便不利，大便乍难乍易，时有微热，喘冒不能卧者，有燥屎也”等多处提到到阳明病胃中有燥屎以补充胃家实。“阳明病，本自汗出，医更重发汗，病已差，尚微烦不了了者，此必大便硬故也。以亡津液，胃中干燥，故令大便硬。”、“阳明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必硬，硬则谵语”等则解释阳明病的形成与胃中热甚，汗出过多，津液损伤致胃中燥密切相关。从上述条文分析可知阳明病的基本病机为胃热津伤致阳明里热，燥屎内结。阳明病的形成可由太阳病、少阳病、太阴病、少阴病转化而来。太阳表邪内传而成，太阳病经发汗或吐或下后，津液亡失，胃中干燥而成阳明腑实证。太阴病亦可转化为阳明病。“少阴病，得之二三日，燥咽干者，急下之，宜大承气汤。”少阴热化，燥实伤津，阳明腑实内结。从这些条文可见阳明病的形成与他经病变有密切关系，他经病变治疗不当，伤津化热，都可导致阳明里热结实，成阳明腑实之证。

     脾胃病症的发生亦可因表证发汗吐下后、阳明病下之过早或下利后致虚热内扰，胃气不和而成。如“发汗吐下后，虚烦不得眠”、“发汗，若下之，而烦热、胸中窒”述及伤寒表证经发汗吐下后，表邪不解，郁而化热，内扰胸膈，致胃气不和，而出现心烦腹满，卧起不安之脾胃见证。“若剧者，必反复颠倒，心中懊愦，栀子豉汤主之；若少气者，栀子甘草豉汤主之；若呕者，栀子生姜豉汤主之。”阳明病若下之过早，致胃中空虚，虚热内扰，而心中懊催。陈老师多用于功能性胃肠病的诊治，也有感冒过汗后出现的不适。

     “太阳病，发汗后，大汗出，胃中干”、“伤寒，若吐若下后，七八日不解，热结在里，表里俱热，时时恶风，大渴，舌上干燥而烦，欲饮水数升”等则提示太阳病以辛温之剂或火劫发汗，致表邪入里化热，灼伤胃津，而出现胃燥津伤的阳明胃经病证。阳明病下之过早，邪热伤津液，致胃燥津伤。病后胃津损伤，虚热内扰。大病解后，气津两伤，胃中虚热内扰，胃气不和，故少气、气逆欲吐。表邪随经入里、热伤胃津，少阳邪气不解、入里伤津，阳明病下之过早、热伤津液或病后胃津损伤、虚热内扰均可致胃燥津伤，形成脾胃病的病机之一。火热随经入胃，阳明热甚，灼伤血络而出现便血、吐血诸血证。“太阳病，以火熏之，不得汗，其人必躁，到经不解，必清血，名为火邪。”、“脉浮热甚，而反灸之，此为实，实以虚治，因火而动，必咽燥吐血。”提示便血、吐血之形成实因阳明胃热亢盛，灼伤血络所致。

     阴阳相互制约，重视脾胃虚寒对后世以医家也有重要影响。素体太阴阳虚，胃中虚冷是脾胃疾病发生的重要因素。“自利不渴者，属太阴，以其藏有寒故也”、“阳明病，若中寒者，不能食，小便不利，手足溅然汗出，此欲作固瘕，必大便初硬后溏。所以然者，以胃中冷，水谷不别故也”、“阳明病，不能食，攻其热必哕。所以然者，胃中虚冷故也。以其人本虚，攻其热必哕”、“阳明病，脉迟，食难用饱，饱则微烦头眩，必小便难，此欲作谷瘅。虽下之，腹满如故，所以然者，脉迟故也”，等原文则提及脏有寒、中寒、其人本虚、久虚等均示患者素体太阴脾虚，中焦虚寒，胃失温养故胃中虚冷，不能受纳腐熟水谷，故可见腹泻、呕吐、哕、谷瘅等证。误治亦可损伤脾阳，致胃中虚冷。伤寒或痞证误下，损伤脾阳，脾虚不能运化水谷，胃中冷水谷不别故不能食、下利不止。脾阳虚弱之人因吐下之更伤脾阳而致胸中有热、中焦有寒，寒热错杂，寒格于上故吐，清气不升故下利。太阴湿土，无论素体阳虚还是误治致虚，其阳气虚弱，必失于温煦，则胃中虚冷，不能受纳腐熟水谷，不能运化水谷精微营养周身而出现腹痛等消化道症状，故太阴阳虚，胃中虚冷是脾胃病证发生的重要因机。对后世医家启迪甚深。陈师素以香砂六君丸佐吴茱萸、干姜之太阴阳虚，而泻止痛缓。

    脾失健运，水湿内停所致脾胃病的另一病机，以实证为主要表现。汗下伤中，脾失健运，水湿不化，气机阻遏，可出现腹胀满、心下满痛、小便不利诸证。脾失健运，水湿内停，或停中焦、或停下焦，出现不同见证。五苓散治水湿（小便不利）、水逆（脐下悸、欲作奔腾或心下逆满）应用甚广。各种原因导致脾胃不和，影响脾胃升降之机而成痞。“伤寒，汗出解之后，胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，胁下有水气，腹中雷鸣下利者，生姜泻心汤主之。”胃气不和，气机升降失痞硬满，在下则下利。伤寒吐下发汗后，中虚水湿内停，致心下痞硬，甚因中虚津液不能输布营养筋脉而可致痿，作为探讨现代论治重症肌无力的理论依据之一。 “脾胃虚寒诸证"和“脾失健运水湿内停诸证”，这一病机临证特点，仲景以“温热以升补脾阳”的法则进行施治，为后世医家从温补升提脾胃阳气学术思想的提出奠定了理论和临床基础。

气机失调、升降失常，致清阳不升、浊阴不降亦是导致各种疾病发生的重要因素。因气机失调、升降失常临床可以出现各种见证。根据导致气机失调、升降失调的原因的不同，仲景分别采用了升清降浊、寒温并用的治法，其所创制的泻心汤类方后世应该极为广泛，历经多年，收效仍是极佳。

另，《伤寒论》中药后调摄也很重视脾胃功能的调和，如服药后常建议饮少许粥糜，固护脾胃，这一思想也延续到现代中医。

指导老师评语：《伤寒论》关于脾胃学说文献丰富，涉及病因病机、症状体征、预防调护、演变预后、治法方药等方面，其诊治调护已初具体系，为后世脾胃学说的形成发展奠定了理论和临床基础，值得我们进行系统的探讨和研究。