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附件7

医 案

指导老师：陈金水                     继承人：童铷烯

时间： 2019.1.15                     地点：门诊502诊室

陈xx，女，68岁。

初诊：主诉：反复胸痛1年。

1年前反复胸骨后闷痛，范围约1手掌大小，持续约5分钟，休息后自行缓解，剧烈时痛彻至背，伴胸闷，头晕疲乏。近1个月来胸闷痛发作频繁，约每2日发作1次。于福州市第一医院查心电图示”窦性心律，前侧壁ST-T改变。予以”拜阿司匹林，立普妥，单硝酸异山梨酯“等治疗，症状未见明显好转，遂来就诊。既往高血压病，2型糖尿病史10余年，子宫肌瘤切除术后病史。查体：舌黯红，苔白根黄腻，脉细滑。BP 128/74mmHg，心率88次/分钟，律齐，心音A2>P2，未闻及病理性杂音。辅助检查：心脏彩超示：左室壁增厚，舒张功能减退。冠脉CTA示:心电门控冠状动脉平扫+钙化评分+增强后冠状动脉CTA成像符合冠状动脉粥样硬化改变；主动脉硬化； 钙化积分412分。心电图运动平板试验：可疑阳性。

中医诊断：胸痹（胸阳不振，痰瘀互结）

西医诊断：1、冠状动脉粥样硬化性心脏病2、高血压 3、2型糖尿病4、子宫肌瘤切除术后。

治以通阳散结，袪痰活血法。

方药：瓜蒌薤白半夏汤合失笑散加减：

瓜蒌15 薤白10 法半夏10 桂枝10

陈皮5 茯苓10 枳壳10 蒲黄10

五灵脂10 厚朴10 紫苏梗10 甘草3

5剂，水煎服，日一剂，早、晚2次服用。

服2剂后胸痛少作，疼痛减轻，5剂后胸痛明显缓解，按原方继续服用半月胸痛未作。

按：古代医家对痰瘀在发病中的内在联系有所阐述。唐容川《血证论》有云：“血积既久，也能化为痰水。”朱丹溪曰：“痰夹瘀血，遂成窠囊。”关幼波老中医也指出：“痰与血同属阴，易于交结凝结，气血流畅则津液并行，无痰以生，气滞则血瘀痰结。”痰浊之生，可由各种原因致津液涩滞停而不去。其次多进膏粱厚味，嗜食油腻醇酒，损伤脾胃，运化失健，水液不归正化，变生痰浊，或素体阳虚，水湿不运，聚而成痰。痰浊既生，影响气机，病殃及血，致血行迟滞，瘀血内停。痰瘀互结型冠心病是冠心病中的一种证型，是一种本虚标实证，属于中医“胸痹”的范畴。综合脉症，此例本虚为胸阳不振，标实为痰浊、瘀血。痰瘀互结证是冠心病的常见证候，其主要病理因素是痰瘀互结，阻滞心脉。瓜蒌薤白半夏汤，来源于《金匮要略》，有行气解郁，通阳散结，祛痰宽胸的功效。桂枝助其温通心阳；合以半夏厚朴汤行气开郁，降气化痰；合失笑散活血祛瘀，散结止痛。诸药相合，可使瘀去痰消，脉络通畅，疼痛自止。

指导老师批阅：胸痹为临床常见病，与寒、痰浊、瘀血、虚等均有关系，南方多见痰瘀互结之证，瓜蒌薤白半夏汤合失笑散用于治疗该型胸痹多有良好收效，同时仍需关注患者正气，不可攻伐过度。