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月 记

指导老师：陈金水                   继承人：黄楦槟

（对本月的坐诊情况、遇到的问题等总结，指导老师批阅）

陈金水教授治疗心功能不全经验

心力衰竭是由于心脏的收缩功能和或舒张功能发生障碍，不能将静脉回心血量充分排出心脏，导致静脉系统血液淤积，动脉系统血液灌注不足，从而引起心脏循环障碍症候群，此种障碍症候群集中表现为肺淤血、腔静脉淤血。心力衰竭是心脏在发生病变的情况下，失去代偿能力的一个严重阶段。

本病患者大多有气喘症状，可参照中医“喘证”治疗。

喘病的病因很复杂，外邪侵袭、饮食不当、情志失调、劳欲久病等均可成为喘病的病因，引起肺失宣降，肺气上逆或气无所主，肾失摄纳而致喘病。

外邪侵袭：外感风寒或风热之邪，未能及时表散，邪蕴于肺，阻遏肺气，肺气不得宣降，因而上逆作喘。

饮食不当：恣食生冷、肥甘，或嗜酒伤中，脾失健运，痰浊内生；或急慢性疾患影响于肺，致肺气受阻，气津失布，津凝痰生，痰浊内蕴，上阻肺气，肃降失常，发为喘促。

情志失调：所欲不遂，忧思气结，肝失调达，气失疏泄，肺气郁闭，或郁怒伤肝，肝气上逆于肺，肺气不得肃降，升多降少，气逆而喘。

劳欲久病：如肺系久病，或久咳伤肺，或久病脾气虚弱，肺失充养，肺之气阴不足，以致气失所主而喘促。若久病迁延，由肺及肾，或劳欲伤肾，精气内夺，肺之气阴亏耗，不能下荫于肾，肾之真元伤损，气失摄纳，上出于肺，出多入少，逆气上奔为喘。若肾阳衰弱，肾不主水，水邪上犯，干肺凌心，肺气上逆，心阳不振，亦可致喘，此属虚中夹实之候。

喘证的病位主要在肺和肾，涉及肝脾。

基本病机为痰邪壅肺，宣降不利；或精气虚衰，肺肾出纳失常。

病理性质有虚实之分。实喘在肺，为外邪、痰浊、肝郁气逆，邪壅肺气，宣降不利所致；虚喘责之肺、肾，因阳气不足、阴精亏耗，而致肺肾出纳失常，且尤以气虚为主。实喘病久伤正，由肺及肾；或虚喘复感外邪，或夹痰浊，则病情虚实错杂，每多表现为邪气壅阻于上，肾气亏虚于下的上盛下虚证候。

喘证的严重阶段，不但肺肾俱虚，在孤阳欲脱之时，亦可导致心气、心阳衰惫，鼓动血脉无力，血行瘀滞，甚至出现喘汗致脱，亡阴、亡阳的危重局面。

陈师治疗心功能不全，强调：

1.喘证的辨证首当分清虚实。实喘者呼吸深长有余，呼出为快，气粗声高，伴有痰鸣咳嗽，脉数有力，病势多急；虚喘呼吸短促难续，深吸为快，气怯声低，少有痰鸣咳嗽，脉象微弱或浮大中空，病势徐缓，时轻时重，遇劳则甚。实喘又当辨外感内伤。虚喘应辨肺虚，肾虚，心气、心阳衰弱。肺虚者劳作后气短不足以息，喘息较轻，常伴有面色白，自汗易感冒；肾虚者静息时亦有气喘，动则更甚，伴有面色苍白、颧红，怕冷，腰酸膝软；心气、心阳衰弱时，喘息持续不已，伴有紫绀，心悸，浮肿，脉结代。

喘证的治疗应分清虚实邪正。实喘治肺，以祛邪利气为主。区别寒、热、痰、气的不同，分别采用温化宣肺，清化肃肺，化痰理气的方法。虚喘以培补摄纳为主，或补肺，或健脾，或补肾，阳虚则温补之，阴虚则滋养之。至于虚实夹杂、寒热互见者，又当按具体情况分清主次，权衡标本，辨证选方用药。

验案：

患者张某某，男性，70岁， “反复气喘5年，加减1月”。 患者既往有心功能不全病史5年，规律服药，反复气喘。近1月来气喘较前明显加剧，动辄益甚。予以加强利尿、平喘等措施，症状仍无明显好转。求治我科。症见：患者气喘，动辄益甚，精神疲乏，食欲差，小便量偏少，大便正常。

查体：舌淡，苔白腻，脉滑。

诊断：喘证

证属：痰浊阻肺

方选：二陈汤合三子养亲汤加减

药用：法半夏9     陈皮6       茯苓15

苏子10      白芥子6     莱菔子30

杏仁10      紫菀10      旋覆花10 

砂仁6（后入） 车前子15

7剂，日一剂，水煎服

二诊：患者气喘症状明显减轻，小便量可，食欲仍差。

查体：舌淡，苔白，脉滑。

药用：法半夏9     陈皮6       茯苓15

苏子10      白芥子6     莱菔子30

杏仁10      紫菀10      旋覆花10 

砂仁6（后入） 车前子15   麦芽30

7剂，日一剂，水煎服

三诊：患者精神好，无气喘症状，食欲正常，二便调。嘱慎起居，避风寒，节饮食。

按：患者老年男性，有心功能不全病史，气喘，属中医学“喘证”范畴。舌淡，苔白腻，脉滑，为痰浊阻肺之象。选用二陈汤合三子养亲汤加减，方药对证，故能取效。

老师评语：

      心功能不全是老年常见病，西药治疗以强心、利尿、扩血管为主，有时效果不理想。中药辨证论治，往往能起到好的效果。处方时应分清疾病的虚实，认真选药。