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月  记

指导老师：陈金水教授

继承人：黄楦槟

时间：2018.3

咳嗽辨证论治体会

中医辨证咳嗽是指肺气不清，失于宣肃，上逆作声而引起咳嗽为其证候特征。咳嗽、咯痰是本证的主要症状。

咳嗽的基本病机是内外邪气干肺，肺气不清，肺失宣肃，肺气上逆迫于气道而为咳。《医学心悟·咳嗽》指出：“肺体属金，譬若钟然，钟非叩不鸣，风寒暑湿燥火六淫之邪，自外击之则鸣，劳欲情志，饮食炙赙之火自内攻之则亦鸣。”提示咳嗽是肺脏为了祛邪外达所产生的一种病理反应。外感六淫皆可以引起咳嗽，但以风邪为主。内伤咳嗽中痰湿犯肺者居多，常因脾失健运，水谷不能化为精微上输以养肺，反而聚为痰浊，上贮于肺，肺气壅塞，上逆为咳。若久病，肺脾两虚，气不化津，则痰浊更易滋生，此即“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”的道理。外感咳嗽与内伤咳嗽可相互影响为病，病久则邪实转为正虚。外感咳嗽如迁延失治，邪伤肺气，更易反复感邪，而致咳嗽屡作，转为内伤咳嗽；肺脏有病，卫外不固，易受外邪引发或加重，特别在气候变化时尤为明显。

对于咳嗽，历代医家也有自己独到的看法，究其源头，大致都来源于《素问.咳论》。 “五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”说明咳嗽的原因主要在肺，却又不局限于肺。

咳嗽的治疗应分清邪正虚实。

外感咳嗽，多为实证，应祛邪利肺，按病邪性质分风寒、风热、风燥论治。内伤咳嗽，多属邪实正虚，治以祛邪止咳，扶正补虚，标本兼顾，分清虚实主次处理。

咳嗽的治疗，除直接治肺外，还应从整体出发注意治脾、治肝、治肾等。外感咳嗽一般均忌敛涩留邪，当因势利导，候肺气宣扬则咳嗽自止；内伤咳嗽应防宣散伤正，从调护正气着眼。咳嗽是人体祛邪外达的一种病理表现，治疗决不能单纯见咳止咳，必须按照不同的病因分别处理。

陈老师云：对于“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”这句话，是中医学“辨证论治”这一特色的经典体现，不仅对中医临床治疗具有指导意义，对于西医临床也具有意义。

余曾治一患者，中年男性，胃癌术后数月，出现咳嗽，为排除肿瘤复发转移，入住胃肠外科，经过肺部CT、胃镜一系列检查，未见明显异常，甚至请呼吸科会诊，因炎症指标正常，无抗生素使用指征，予止咳化痰治疗，症状无改善。后请我科会诊，探视病人，细问，患者偶有嗳气症状，思及“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”，考虑为脾胃功能异常，胃内容物反流刺激咽喉部，引起咳嗽咳痰。结合舌质淡，苔白腻，脉弦。予“香砂六君丸”加减，口服5天，咳嗽咳痰症状消失殆尽。

胃主受纳，脾主运化，饮食不节，过食肥甘厚味，胃失和降，脾运化功能失常，痰浊内生，上干于肺，发为咳嗽咳痰。正所谓“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”。现代医学，消化功能异常，胃排空功能下降，胃内容物反流，刺激咽喉部，从而出现咳嗽，甚者可出现哮喘。本例患者即是这种情况。

总之，临床工作中，我们治咳不只是要治肺，也要考虑其他脏腑的功能失调对肺气宣降的影响，从而做到根据不同的病位病症而选取不同的药，使药正确归经，才会收到良好的功效。“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”充分体现了中医学的整体观和疾病的传变思想。同时，应结合现代医学的一些观点，中西医互相参考，才能对一些少见、难治的咳嗽取得治疗效果。

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