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月  记

指导老师：陈金水教授

继承人：黄楦槟

时间：2018.4

胸痹辨治体验

     胸痹是指以胸部闷痛、甚则胸痛彻背，喘息不得卧为主要表现的一种疾病，轻者感觉胸闷，呼吸欠畅，重者则有胸痛，严重者心痛彻背，背痛彻心。汉代张仲景《金匮要略》中提出“胸痹”的名称，归纳病机为“阳微阴弦”，治疗上温通散寒方药有瓜蒌薤白白酒汤及瓜蒌薤白半夏汤等。根据本证的临床特点，主要与现代医学所指的冠状动脉粥样硬化性心脏病（心绞痛、心肌梗死）关系密切。

胸痹的主要病机为心脉痹阻，病位在于心，涉及肝，脾，肾，肺等脏。心、肝、脾、肾、肺气血阴阳不足，心脉失养，不荣则痛，气滞、血瘀、寒凝、痰湿等痹阻心脉，不通则痛。

辨治时，首先当掌握标本虚实，标实应区别阴寒、痰浊、气滞、血瘀的不同，本虚又应区别阴阳气血之虚。治疗原则应先治其标，后顾其本，或标本同治，虚实兼顾。治标常以散寒、化痰、行气、活血为主，扶正固本包括温阳、补气、益气养阴等法。活血通脉是其基本治法。

案1林 ´´，男，80岁。初诊：反复胸闷胸痛3年，加剧半月。3年前出现胸闷气短，左前胸或胸骨下段隐隐作痛，呈刺痛，时伴心悸。持续数分钟至数小时不等，可自行缓解或口服速效救心丸后缓解，劳累后发作加剧。曾住院诊治，查心电图示：心房纤颤。长期服用氯吡格雷、单硝酸异山黎酯缓释片、阿托伐他汀、小剂量美托洛尔等。近1月劳累后病情加剧。并神疲乏力。纳食及二便尚可。夜寐一般。查体：舌质淡暗，边有瘀点，苔薄白，脉弦结代。双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心率70次/分，节律绝对不齐，第一心音强弱不等，各瓣膜区未闻及明显杂音，脉搏短绌。西医诊断：1、冠状动脉粥样硬化性心脏病2、持续性房颤。中医诊断：胸痹，证属：气阴两虚，痰瘀互结。方用：瓜蒌薤白半夏汤合生脉散加减。药用：党参15，麦冬10，五味子 10，炙甘草8，瓜蒌10，黄精15，薤白10，姜半夏10，茯苓15，丹参15，赤芍15，黄芪15。7剂，每日1剂，水煎温服。二诊：胸闷心悸明显缓解，神疲改善。但仍反复胸部刺痛发作，并胃脘胀痛。舌脉同前。方药：党参15，炙甘草10，瓜蒌10，薤白15，姜半夏10，茯苓15，丹参15，赤芍15，黄芪15，蒲黄5，五灵脂10，川芎6，砂仁5后入。7剂，每日1剂，水煎温服。三诊：诸症明显缓解，偶有劳累后胸痛复作，持续时间为数分钟。舌质较前转红，苔薄白，脉缓结代。继前方煎服15剂。按：患者年已八旬，气阴两虚，脏腑功能减退，脾虚失运，聚湿生痰，痰为阴邪，重浊粘腻，久病必瘀，痰瘀互结，阻于心脉，胸阳不展，气机不畅，故胸闷，胸痛。痰瘀互结，心脉失养故心慌心悸。舌质淡暗，边有瘀点，苔薄白，脉弦结代为气阴两虚，痰瘀互结之象。方中取党参、黄芪、麦冬、五味子、黄精、炙甘草益气养阴；取瓜蒌、薤白、姜半夏、茯苓通阳除痹，化痰降浊；取丹参、赤芍、蒲黄、五灵脂、川芎活血通络，通过配伍取得益气养阴、化痰活血而除痹。另因患者胃脘胀痛，故加用砂仁以化湿行气，温中消胀。

案2李´，女，52岁。胸闷不舒1年，并怕冷多汗，神疲乏力。纳食可，夜寐一般，二便如常。舌淡暗，苔薄腻，脉细缓。心率50次/分，节律整齐，心音正常，各瓣膜区未闻及明显杂音。动态心电图示：窦性心动过缓。西医诊断：窦性心动过缓；中医诊断：胸痹，证属：心脾不足，痰瘀互结。治宜：益气活血，理气化痰。方用：失笑散合瓜蒌薤白半夏汤加减。药用：：薤白10，半夏8，陈皮5，茯苓15，郁金10，蒲黄8，五灵脂10，丹参15，黄精15，太子参15，甘草3，黄芪15。7剂，每日1剂，水煎温服。二诊：胸闷明显缓解，精神较前转佳，无怕冷多汗。脉率较前增快。心率56次/分，节律整齐。继前方煎服15剂。按：患者素日心脾不足，气虚则无力推动血液运行，无力鼓动心脏搏动。久病致瘀，瘀血阻碍心脉，脾虚生湿，湿聚为痰，痰瘀互结于心脉，胸阳不展，气机不畅，故发胸闷，并怕冷出汗，神疲乏力阳气受损之症。舌淡暗，苔薄腻，脉细缓为气虚兼痰瘀互结之象。因该病机本虚标实，故予以太子参、甘草、黄芪、黄精补益心脾，失笑散合瓜蒌薤白半夏汤理气化痰活血，加用郁金、丹参行气化瘀，清心解郁。     

陈师云：针对本病本虚标实，虚实夹杂，发作期以标实为主，缓解期以本虚为主的病机特点，其治疗应补其不足，泻其有余。本虚宜补，权衡心之气血阴阳之不足，有无兼见肝、脾、肾脏之亏虚，调阴阳补气血，调整脏腑之偏衰，尤应重视补心气、温心阳；标实当泻，针对气滞、血瘀、寒凝、痰浊而理气、活血、温通、化痰，尤重活血通络、理气化痰。

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