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月  记

指导老师：陈金水教授

继承人：黄楦槟

时间：2018.5

温胆汤的使用体会

温胆汤是临床常用的一方剂。由于肝胆之气具有生、升的特点，以舒畅条达为平，古人将肝胆之气比类如春气之温和，温则胆气乃能条达。如果痰热邪气客于肝胆，则肝胆失其温和则发病。欲复其性，必先去其痰热，痰热去则胆气自和而温，因此用“温胆汤”作为方剂的命名。首见于唐代孙思邈的《备急千金要方》，用以治疗大病后“虚烦不得眠”之症。现临床多用《三因极—病证方论》之温胆汤，方由半夏、竹茹、枳实、陈皮、茯苓、生姜、甘草、大枣组成，较孙思邈之原方多茯苓、大枣而减生姜之用量，功能理气化痰，清胆和胃，主治胆胃不和，痰热内扰而致的虚烦不眠、呕吐呃逆、惊悸不宁、癫痫等症。

方证多因素体胆气不足，复由情志不遂，胆失疏泄，气郁生痰，痰浊内扰，胆胃不和所致。胆为清净之府，性喜宁谧而恶烦扰。若胆为邪扰，失其宁谧，则胆怯易惊、心烦不眠、夜多异梦、惊悸不安；胆胃不和，胃失和降，则呕吐痰涎或呃逆、心悸；痰蒙清窍，则可发为眩晕，甚至癫痫。治宜理气化痰，和胃利胆。方中半夏辛温，燥湿化痰，和胃止呕，为君药。臣以竹茹，取其甘而微寒，清热化痰，除烦止呕。半夏与竹茹相伍，一温一凉，化痰和胃，止呕除烦之功备；陈皮辛苦温，理气行滞，燥湿化痰；枳实辛苦微寒，降气导滞，消痰除痞。陈皮与枳实相合，亦为一温一凉，而理气化痰之力增。佐以茯苓，健脾渗湿，以杜生痰之源；煎加生姜、大枣调和脾胃，且生姜兼制半夏毒性。以甘草为使，调和诸药。

综合全方，半夏、陈皮、生姜偏温，竹茹、枳实偏凉，温凉兼进，令全方不寒不燥，理气化痰以和胃，胃气和降则胆郁得舒，痰浊得去则胆无邪扰，如是则复其宁谧，诸症自愈。

本方为治疗胆郁痰扰所致不眠、惊悸、呕吐以及眩晕、癫痫证的常用方。临床应用以心烦不寐，眩悸呕恶，苔白，腻，脉弦滑为辨证要点。陈师据本地处南方，患者多痰多湿，临床常选用温胆汤加减治疗各种疾病，疗效甚好。

案1陈´´，女，28 岁。头晕目眩，重则恶心呕吐，甚则倾倒，行走不稳，伴头部两侧阵发性胀痛，夜寐不佳，梦多，有时心悸，口苦口干，纳谷如常，舌质红，苔薄黄，脉细弦。 证属：痰热不化，阳亢风动，胃气不和。 治拟：清化热痰，熄风潜阳，理气和胃。 药用 ：黄连 4g，竹茹 10g，枳壳 10g，赤白芍各 12g，白蒺藜 30g，生麦芽 40g，茯苓 30g，陈皮 10g，炙甘草 6g。7剂。 药后患者眩晕明显好转，恶呕已愈，疼痛缓解 ；复诊加葛根 15g，再服7剂，告愈。按 ： 《丹溪心法》：“头眩，痰挟气虚并火，治痰为主，挟补气药及降火药，无痰则不作眩”。符老结合临床，从痰论治眩晕，屡治不爽。诸家多从平肝潜阳着手，药选天麻、钩藤之剂，疗效欠佳。门诊眩晕病人甚多，首先应分清引起眩晕的病因，有由颈椎病引起的眩晕，酌加葛根15g，石菖蒲12g以解肌促进颈项部的血液循环以图缓解症状 ；有因血压高引起的眩晕，车前草15g，川牛膝15g利水降压，引血下行。 

案2赵´´，男，62岁。反复心悸10年，加重1周。10年前渐感心悸，持续数分钟至数小时不等，偶伴胸闷、头晕。睡前饮少量红酒，症状可部分减轻。当地医院诊心电图检查示：频发室性早搏。曾服用西药（具体不详）效果欠佳，近期服用“稳心颗粒”。近1周劳累后症状加重，并感口干，咯痰，痰略带黄色，胃脘闷胀不舒。夜寐欠佳，二便如常。唇暗，舌淡暗，苔厚腻根黄，脉弦。西医诊断：频发室性早搏；中医诊断：心悸，证属：痰热瘀阻。治宜：宁心化痰。方用：十味温胆汤。药用：竹茹15，枳实10，茯苓15，陈皮5，法半夏10，甘草3，枣仁10，远志10，柏子仁15，夜交藤15，丹参20。4剂。复诊：心悸发作减少，无咳嗽、咯痰，继前方服1月，诸症悉除。按：本例属痰浊内生，日久化热，痰热瘀阻，上扰心神而发心悸胸痹，头晕心烦。故予以十味温胆汤宁心化痰，去熟地滋润厚腻之品，另取丹参以活血祛瘀，清心除烦。柏子仁、夜交藤养心安神。

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