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程氏某， 男， 62 岁。 2014 . 12 . 30 初诊。 

主诉： 手足关节疼痛、 肿大变形 3 年。 

初诊： 手足关节痛， 关节肿大变形如块状， 夜间痛甚， 时觉肢热， 但头汗多， 动则气喘， 口干口苦， 急躁易怒， 夜尿频数， 夜寐尚安， 大便自调， 言语欠畅， 行走不稳， 坐轮椅就医， 面色黯淡、 虚浮， 舌红， 苔白腻， 脉弦稍滑。 既往史 ： “ 中风” （ 多发腔梗， 双侧基底节陈旧多发微出血）， 冠状动脉粥 样硬化性心脏病， 高血压， 行冠脉支架置入术三次。 长期嗜酒。 处方： 黄柏 10g 苍术 10g 薏苡仁 30g 威灵仙 20g 忍冬藤 15g 山慈菇 8g 丹参 1 5g 熟附子 （ 先煎） 8g 6 剂， 每日 1 剂， 水煎服， 日 2 次。

二诊： 2015 . 01 . 6 ， 药后症减， 四肢疼痛减， 无发热， 气喘减， 但汗多， 口臭， 急躁易怒， 时有涕中带血， 口不干苦， 纳可寐安， 二便自调， 面色黯黑， 虚浮， 舌红暗， 苔白中根稍腻， 脉弦滑。 处方： 黄柏 10g 苍术 10g 薏苡仁 45g 威灵仙 20g 丹参 15g 忍冬藤 15g 生芪 20g 元胡 10g 熟附子 （先煎） 8g 6 剂， 每日 1 剂， 水煎服， 日 2 次。 三诊： 2015 . 2 . 3 ， 药后平顺， 疼痛发作次数减， 肿块缩小， 口臭减， 口干， 舌偏 红暗紫， 苔厚微黄， 脉弦。 处方： 黄柏 10g 苍术 10g 忍冬藤 15g 元胡 10g 威灵仙 20g 薏苡仁 30g 丹参 1 5g 生芪 20g 元胡 10g 山慈菇 8g 熟附子 （先煎） 8g 6 剂， 每日 1 剂， 水煎服， 日 2 次。 

体会 ： 李师时常要求四诊信息采集要“全面、 客观、 准确 ” ， 如患者病情 复杂， 更需准确抓住主症进行辨证论治。该患者中风后年余， 坐轮椅就医， 在采 集病史上易将此为主症， 而忽略了主要矛盾“四肢疼痛 ” ， 此为初入临床者易犯 错误之一。 《血证论》 云： “身体不仁， 四肢疼痛， 今名痛风， 古曰痹证。 ” 该 患者诊为 “ 痹证 ” 。 《素问 · 痹论》 指出： “ 风、 寒、 湿三气杂至， 合而为痹。 其风气胜者为行痹， 寒气胜者为痛痹， 湿气胜者为着痹也。 ” 并指出“留连筋骨 者痛久 ” ， 病因为风、 寒、 湿， 除此之外还有因热、痰、 瘀所致。 患者四肢关节 肿大、 变形、 疼痛， 病变累及筋骨、肌肉、 关节， 经脉闭阻， 不通则痛。 痹证日 久， 亦累及脏腑， 出现动则喘促、 急躁易怒、 小便频数的心、 肝、 肾三脏之病。 《难经》 云： “腧主体重节痛。 腧者， 脾之所主， 四肢属脾。 ” 《 内经》 云： “诸湿肿满， 皆属脾土。 ” “湿淫于内， 治以苦温， 以苦发之， 以淡渗之。 ” 李 师辨此病之病因，拟方以二四妙散丸去牛膝清热燥湿，益以威灵仙、忍冬藤利湿 通络， 山慈姑化痰散结， 丹参活血化瘀， 熟附子温化寒湿温补脾肾、散寒止痛兼 防诸寒药凝涩经脉之药， 疗效甚著。 处方中威灵仙者， 《本草备要》 云： “其性善走， 能宣疏五脏， 通行十二经络。 治中风头风， 痟风顽痹……性极快利， 积疴 不痊者， 服之有捷效。 ” 故治疗痛风之疾， 李师习用此药。 （ 杨小婷整理）