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指导老师：陈金水

继承人：童铷烯

                   《医学衷中参西录》学习心得

      张锡纯通过临床实践，积累了对石膏的应用心得，对其作用的进行了进一步阐发。扩大其主治范围与适应症，以案证论，理论结合临床，值得后辈效仿。

      石膏入药始见于《神农本草经》，其云：“石膏，味辛，微寒。主中风寒热，心下逆气惊喘，口干苦焦，不能息，腹中坚痛，除邪鬼，产乳，金创”。《医学衷中参西录》详论石膏药性、主治范围、用法

及注意事项，并记载了石膏方剂36首、医案255个。

首先是大剂重用，张锡纯抛弃传统石膏性大寒之说，结合自己长期临床实践，认为其性微寒，非大寒之品。“能使内蕴之热息息自毛孔透出”，凉而不凝，透表解肌而能退大热，故被誉为“治寒温实热证之金丹”“清阳明胃腑实热之圣药”。因此主张在治疗外感实热或实热炽盛时必须重用石膏方能奏效，其云：“夫石膏之质甚重，七八钱不过一大撮耳。以微寒之药，欲用一大撮扑灭寒温燎原之火，又何能有大效”？“是以愚用生石膏以治外感实热，轻证亦必用至两许；若实热炽盛，又恒重用至四五两，或七八两，或单用，或与他药同用，必煎汤三四茶杯，分四五次徐徐温饮下，热退不必尽剂。马朴臣伤寒兼有伏热证案，用白虎汤加连翘，生石膏四两、知母一两、甘草四钱、粳米六钱、连翘三钱；分3次温服，其热稍退，翌日病复还原，连服5剂，将生石膏加至八两，病仍如故，大便亦不滑泻；再用生石膏八两煎服，又用生石膏细末二两，俾蘸梨片徐徐嚼服之，服至两半，其热全消，病愈不再反复。可见“石膏为凉药中纯良之品，世之畏石膏如虎者，可以放胆而不必怀疑也”。

其次，将其主治范围扩大。张锡纯善用石膏，将所治范围扩大至内外妇儿五官各科，除治疗外感实热外，还可用于外感兼内伤、热盛于里及金疮外伤等。范围甚至涵盖痢疾、胁痛、头痛、中风、眩晕、水肿、血证、虚损、痹症、拘挛、阳痿、斑疹、疮疡、痧证、痔疮、梅毒、疟病、霍乱、鼠疫、砒霜中毒、热入血室、妊娠恶阻、妊娠伤寒、妊娠温病、产后温病、产后发热、外阴如火炙、眼病、鼻渊、喉证、牙疳、牙痛、儿科等72种病证。

第三尊古而不泥，活用古方创制新方。对于使用石膏的经方，尤其是白虎汤类应用得心应手。如白虎汤加薄荷或连翘、蝉蜕，治疗伤寒、风温传经已深，阳明实热证；或于阳明之实热，一半在经、一半在腑，或其热虽入腑而犹连于经，犹虑其或不出汗，少加连翘、蝉蜕诸药以为之引导，汗出后其病即愈。白虎加人参汤加白头翁秦皮治白头翁汤证乃有病在阳明，其病一半入腑，一半由经传于厥阴成厥阴热利之下重，而阳明腑中有稽留之热者。根据临床需要创制许多石膏新方。如石膏阿司匹林方、馏水石膏饮、甘露消毒饮、清解汤、凉解汤、犹龙汤、石膏粳米汤、青孟汤、清疹汤、离中丹、和解汤、护心至宝丹、搜风汤、黄芪膏等。其中黄芪膏（方用生黄芪四钱、生石膏四钱、鲜茅根四钱（如无鲜者可用干者二钱代之）、粉甘草细末二钱、生怀山药细末三钱、净蜂蜜一两。主治肺痨，外感风寒即喘嗽，冬时益甚者。

第四，张氏重视配伍，强调平衡药性，或攻补兼施，或寒热并用，或升降相宜，或中西合用，总以阴阳平和，提高疗效为度。石膏配伍人参故二药相伍，一寒一热，一清一补，相互为用，相互促进，清热、益气、生津效彰。石膏配麻黄，服后药力息息上达，旋转于膺胸之间，将外感邪热徐徐由皮毛透出，而喘与汗遂因之自愈，“热之轻者，麻黄宜用钱半，石膏宜用六钱；若热之重者，麻黄宜用一钱，石膏宜用一两”。石膏配薄荷、蝉蜕、连翘 清透并举，透邪外达，从汗而解，主治温病初起，石膏粳米汤中石膏与粳米同煮，其冲和之气，能助胃气之发达，则发汗自易。石膏配代赭石肝胃之火相并上冲，且更有外感之热助之上冲，因致脏腑之气化有升无降，是以饮食与药至胃中皆不能存留，但恃石膏之寒凉重坠原不能胜任，故特用代赭石之最有压力者以辅之。石膏阿司匹林汤主治周身壮热，心中热而且渴，舌上苔白欲黄，其脉洪滑。或头犹觉疼，周身犹有拘束者，用石膏与阿司匹林配伍盖石膏清热之力虽大，而发表之力稍轻。阿司匹林之原质，存于杨柳树皮津液中，味酸性凉，最善达表，使内郁之热由表解散，与石膏相助为理，实有相得益彰之妙也”。

    张锡纯《医学衷中参西录》记录石膏临证医案多达255个，这些医案记载详细，既有分析、又有药方、具体医案，利于理解、记忆。张氏还反复告诫不能随意用煅石膏替代生石膏，误则危害极大，指出：“医者多误认为大寒而煅用之，则宣散之性变为收敛，以治外感实热者，竟将其痰火敛住，凝结不散，用至一两即足伤人，是变金丹为鸠毒也”，因此，治疗实热证力主重用生石膏。但在特殊情况下对煅石膏应用也颇有心得，如用加味越婢加半夏汤主治素患劳嗽，因外感袭肺，而劳嗽益甚，或兼喘逆，痰涎壅滞者，用煅石膏三钱一方面佐治麻黄热性，另可借其收敛之力，能将肺中痰涎凝结成块，易于吐出。另外还可用煅石膏细末敷金疮出血者甚效。

 老师评语:中医讲求辨证论治，其大胆且灵活运用石膏退热，同时重视药物质量及炮制要求，药物炮制后药性的特点及变化在临床用药中对治疗效果的影响应该引起重视，才能真正做到个性化治疗。