08

指导老师：陈金水

继承人：童铷烯

                《温疫论》之邪伏膜原

     “

“邪伏膜原”的提法，首见于明代吴又可所著《温疫论》。书中提出九种传变的理论构思和开达膜原以驱邪的治则要义，更是创立了达原饮方，鲜明地揭示了温病与伤寒的证治鉴别。

膜原之名首见于《内经》，如《素问·举痛论》云: “寒气客于 胃少间，膜原之下 ”。唐代王冰注曰:“膜,谓隔间之膜;原,肓膈肓之原”。元时日本医家丹波元简认为:“盖膈幕(膜)之系,附著脊之第七椎,即是膜原也”，以上所论之膜原，皆指胸膜或膈肌之间的部位。

吴又可在《温疫论》中虽借用膜原之名，但其涵义有了进一步延伸,如“其邪去表不远,附近于胃… …邪在膜原, 正当经胃交关之所,故 为半表半里”，“其时邪在夹脊之前,肠胃之后’指明温邪伏匿膜原,

不仅牵及上焦之隔膜,亦连及中焦胃肠,强调邪虽离表,但尚未入脏腑 之里。从而确定为半表半里之位。清代温病大家叶天士、薛生白认为 邪伏膜原是温热夹湿之邪阻滞气机,致使表里、上下气机受阻, 引致 三焦所属脏腑功能失调的半表半里证, 认识已发展到人体上中下三 焦整体。

    邪伏膜原证始见于《温疫论》： “湿热初起，先憎寒而后发热,

日后但热而无憎寒也。初得之二三日,其脉不浮不沉而数,昼夜发热,

日哺益甚,头痛身痛”。其意在温病初起伤寒证的鉴别。后清代温病学说虽有发展，病因也拓展至温、暑、燥、湿、疫之分,发作四时各异，更涉及伏邪与新感。但其标示的温病半表半里证仍有极为重要的意义。邪伏膜原证因感邪之异而有轻、中、重之区别,“感之轻者,

舌上白苔亦薄,热亦不甚,而无数脉,其不传里者,一二剂(达原饮三阳 加法)自解；稍重者,必从汗解,如不能汗,乃邪气盘踞于膜原,内外隔 绝,表气不能通于内,里气不能达于外,不可强汗(宜达原饮主之)；感

之重者,舌上苔如积粉,满布无隙,服汤后不从汗解而从内陷,舌根黄至中央,邪渐入胃,此三消饮证”。临证之中如何鉴别应用，是为关键。

如辨别新感或是伏邪、辨别伤寒太阳经证、少阳证等可以从热型特征进行鉴别。其次，舌象与脉象也是关注重点。舌苔薄白脉浮,是外感

风邪的总特征。少阳证自以舌质偏淡苔白微黄,脉弦数为特征。邪伏 膜原证的苔脉自呈特点,与上述在表及传里的苔脉特征有明显的区别。正如吴氏所云“苔如积粉,满布无隙”,此系邪热盘踞膜原,内外阻隔,上下不通, 浊秽之气上腾所致”。此外，预后与传变也是辨病要点。吴氏在《温疫论》中有九种传变之说,概括了部分温疫的传变趋向,成为后世卫气营血及三焦辨证的理论基础。邪伏膜原在湿温病 中是一个较特殊的症型,常可见病者恶寒发热数日或半月不休,有的甚至壮热月余不退。一旦邪热自膜原溃散,热退脉静则愈,一般预后 良好。若邪热炽盛,复因治疗失当,伏邪自膜原溃出深递传入胃,证现 但热不寒,或昼夜发热,日哺益甚,躁,口渴,多汗等,如吴氏所示“舌 变黄色,随现胸隔满痛,大渴烦躁,此伏邪即溃,邪毒传胃也”,及时清 泻热毒, 不易出现内陷营血,或下焦诸证。

吴氏所创达原饮，方中以槟榔、厚朴、草果辛行疏利,芳香透达

同为君药,使气机畅利则伏邪自溃。辅以黄芩、芍药、知母寒润之品,

清里热兼制温燥太过,刚柔相济, 组方犀利，选药精准。对于温热湿浊之邪伏结膜原，可透达伏邪、促使伏邪随汗出而解。是里气调和则汗自出，并非汗法，也不能使用汗法，因其邪不在表。于邪伏膜原感 邪轻者使用,即舌红苔薄白而脉不浮不沉而数。温邪易化热化燥, 白厚微黄之苔多提示津不足偏燥之象，注意配伍清热生津之品。苔黄厚满布，预示病情加重，温热秽浊之邪阻滞胃肠,内外、上下气机不通,

当急下存阴，泻热通腑, 畅通气机。对于病程的变化应及时探知，调整药物，温病下不厌早,不能等待燥粪内结形成腑实证，再投晚矣。

老师评语：

邪伏膜原证伪湿热秽浊之邪居于中焦气分的一个特殊证候，以寒热交替或起伏，寒甚热微，胸闷呕恶，周身四肢困重舌苔厚如积粉为主要临床症状，吴又可创立的较为权宜的方法，调整少阳三焦。现今的临床适应症与吴又可当时环境、条件变化巨大，临证需抓住主症用药，中病即止，注意剂量抱我，考察邪正之间的对比关系及人体津液的盛衰，若一味强调燥化湿邪而过燥伤阴。同时治疗后期，出现相火炽盛之时，不可再投，用此方慎审之。