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《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治九》读后感

师曰：夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其阴弦故也。

平人无寒热，短气不足以息者，实也。

胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数，栝蒌薤白白酒汤主之。

胸痹不得卧，心痛彻背者，栝蒌薤白半夏汤主之。

胸痹心中痞，留气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之；人参汤亦主之。

胸痹是指以胸部闷痛、甚则胸痛彻背，喘息不得卧为主要表现的一种疾病，轻者感觉胸闷，呼吸欠畅，重者则有胸痛，严重者心痛彻背，背痛彻心。归纳病机为“阳微阴弦”，治疗上温通散寒方药有瓜蒌薤白白酒汤及瓜蒌薤白半夏汤等。根据本证的临床特点，主要与现代医学所指的冠状动脉粥样硬化性心脏病（心绞痛、心肌梗死）关系密切。

病因：

（1）寒邪内侵 寒主收引，遏制阳气，使得血行不畅，发为本病

（2）饮食失调 饮食失节，过食肥甘厚味，或者嗜烟嗜酒，导致脾胃损伤，运化失调，聚湿生痰，上犯心胸，阻遏心阳，气机不畅，心脉痹阻而发为此病。

（3）情志失节 忧思伤脾，脾失健运，聚湿成痰；郁怒伤肝，肝气瘀滞，甚则气郁化火，灼津成痰。气滞和痰阻均可使血行不畅，心脉痹阻，而发为胸痹。

（4）劳倦内伤 劳倦伤脾，脾虚失运，气血化生无源，心脉失养而胸痹；或者积劳伤阳，心肾阳微，鼓动无力，熊阳不振，阴寒内侵，血行不畅而发为胸痹。

（5）年迈体虚 年过半百，肾气自半，精血渐衰，肾阳虚衰，则不能鼓舞五脏之阳，肾阴亏虚，则不能润养五脏，心脉失于温养而发为胸痹。

病机：

胸痹的主要病机为心脉痹阻，病位在于心，涉及肝，脾，肾，肺等脏。心、肝、脾、肾、肺气血阴阳不足，心脉失养，不荣则痛，气滞、血瘀、寒凝、痰湿等痹阻心脉，不通则痛。

临床表现：

胸部闷痛、甚则胸痛彻背，喘息不得卧为主证，或胸闷，呼吸欠畅，重者则有胸痛，严重者心痛彻背，背痛彻心。脉弦或结代。

陈金水老师言：冠心病发病率逐年上升，并有逐渐年轻化的趋势，成为威胁人类健康的重大疾病。“痰”、“瘀”为胸痹心痛病的最重要的两大致病因素。现在社会，许多人生活工作压力大，饮食丰富，饮食不节制，喜欢食用油腻食物，缺乏锻炼，导致体内痰湿聚集，痰阻气机，气滞血瘀，痰瘀痹阻心脉，不通则痛，发为胸痹心痛病。尤其在我们南方，地域潮湿，痰浊之象更加明显。因此在该病的治疗过程中，要紧紧抓住“痰”、“瘀”两大不利因素，选用“瓜蒌薤白半夏痰”配活血通络之药物，临床多能取效。

案：郭×，男，70岁。“反复胸闷胸痛5年，加剧半月”。5年前出现胸闷气短，左前胸或胸骨下段隐隐作痛，呈刺痛，时伴心悸。持续数分钟至数小时不等，可自行缓解或口服速效救心丸后缓解，劳累后发作加剧。曾在心血管内科行相关检查，诊断为“冠心病，心绞痛，心房颤动”，长期服用西药抗血小板聚集、扩冠状动脉，症状仍反复发作。近半月来症状加剧。食欲不佳，大便粘腻，小便调。查体：舌质淡暗，边有瘀点，苔白腻，脉弦涩结代。双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心率70次/分，节律绝对不齐，第一心音强弱不等，各瓣膜区未闻及明显杂音，脉搏短绌。

西医诊断：1、冠状动脉粥样硬化性心脏病2、持续性房颤。

中医诊断：胸痹，证属：痰瘀痹阻。

治法：化痰宣痹，活血通络

方用：瓜蒌薤白半夏汤加减。

药用：瓜蒌10，薤白10，姜半夏10，丹参10

川芎10，当归10，枳壳10，  柴胡8

陈皮6， 茯苓15

7剂，每日1剂，水煎温服。

二诊：胸闷、心悸症状明显改善。但仍反复胸部刺痛发作，并胃脘胀闷不适，大便溏。舌脉同前。

方药：瓜蒌10，薤白10，姜半夏10，丹参10

川芎10，当归10，枳壳10，  柴胡8

陈皮6， 茯苓15，地龙10，砂仁5后入

7剂，每日1剂，水煎温服。

三诊：诸症明显缓解，偶有劳累后胸痛复作，持续时间为数分钟。舌质淡红，苔薄白，脉缓结代。继前方煎服5剂巩固疗效。

按：患者素体不足，年老提亏，脾气亏虚，运化失司，生湿化痰，痰阻气机，气滞血瘀，痰瘀互结，阻于心脉，胸阳不展，气机不畅，故胸闷，胸痛。痰瘀互结，心脉失养故心慌心悸。舌质淡暗，边有瘀点，苔白腻，脉弦涩结代为痰瘀互结之象。全方选用化痰宣痹，活血通络之品，疗效显著。临床过程中，常见患者使用西药治疗效果不佳，究其原因，多是使用扩冠脉，改善微循环治疗，而无法祛除患者“痰”的因素。中医使用化痰宣痹方法，配合活血通络，往往能取得好的疗效。