《金匮要略》——《痰饮咳嗽病脉证并治第十二》读后感

问曰：夫饮有四，何谓也？师曰：有痰饮，有悬饮，有溢饮，有支饮。

问曰：四饮何以为异？师曰：其人素盛今瘦，水走肠间，沥沥有声，谓之痰饮；饮后水流在胁下，咳唾引痛，谓之悬饮；饮水流行，归于四肢，当汗出而不汗出，身体疼痛重，谓之溢饮；咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿，谓之支饮。

水在心，心下坚筑，短气，恶水不欲饮。

水在肺，吐涎沫，欲饮水。

水在脾，少气身重。

水在肝，胁下支满，嚏而痛。

水在肾，心下悸。

夫心下有留饮，其人背寒冷如手大。

留饮者，胁下痛引缺盆，咳嗽则辄已（一作转甚）。

胸中有留饮，其人短气而渴，四肢历节痛。

脉沉者，有留饮。

膈上病痰，满喘咳吐，发则寒热，背痛腰疼，目泣自出，其人振振身目闰剧，必有伏饮。

夫病人饮水多，必暴喘满。凡食少饮多，水停心下，甚者则悸，微者短气。

脉双弦者寒也，皆大下后善虚，脉偏弦者饮也。

肺饮不弦，但苦喘短气。

支饮亦喘而不能卧，加短气，其脉平也。

   广义的“痰饮”指体内水液不得输化，停留或渗注于体内某一部位而发生的病证。包括了这里的“四饮”。痰的产生多由外感六淫、饮食所伤及内伤七情等，引起肺、脾、肾各脏气化功能失常所致。肺主治节，若肺失宣肃，津液不化，则可凝聚成痰；脾主运化，脾胃受伤，运化无权，水湿内停，则可凝聚成痰；肾司开合，肾阳不足，开合不利，水湿上泛，亦可聚而为痰。由于痰的生成原因不同，所以有寒痰、热痰、湿痰、风痰、郁痰、顽痰之异。痰热互结，则为热痰；寒痰互凝，则为寒痰；痰兼湿象，则为湿痰；痰兼燥象，则为燥痰。

饮的形成，多由脾肾阳气素虚，复加外感寒湿、饮食劳欲之伤，以致脏腑功能失调，水液在体内不得输化，停聚或流注于某一部位所致。饮停胃肠者为痰饮，水流胁下者为悬饮，淫溢肢体者为溢饮，侵犯胸肺者为支饮。其病机性质总属阳虚阴盛。溢饮与水肿、支饮与哮喘有关联。

痰饮总的治则：“病痰饮者，当以温药和之”。因脾胃喜温恶寒，且水饮为阴邪，阳衰则饮聚，得温则宣化，且饮邪积聚于人体又易伤阳气，所以投以温药，既可振奋阳气，行水化饮，又可开腠理，通水道，畅气机，散凝结，从而使阴阳平和，饮消津布。

苓桂术甘汤，具有温阳化饮，健脾利湿之功效。主治中阳不足之痰饮。胸胁支满，目眩心悸，短气而咳，舌苔白滑，脉弦滑或沉紧。本方重用甘淡之茯苓为君，健脾利水，渗湿化饮，既能消除已聚之痰饮，又善平饮邪之上逆。桂枝为臣，功能温阳化气，平冲降逆。苓、桂相合为温阳化气，利水平冲之常用组合。白术为佐，功能健脾燥湿，苓、术相须，为健脾祛湿的常用组合，在此体现了治生痰之源以治本之意；桂、术同用，也是温阳健脾的常用组合。炙甘草用于本方，其用有三：一可合桂枝以辛甘化阳，以襄助温补中阳之力；二可合白术益气健脾，崇土以利制水；三可调和诸药，功兼佐使之用。

陈金水老师临床善于运用苓桂术甘汤治疗痰饮之证。

案1：患者李某，女性，40岁，“胃脘部冷痛1月”。患者既往有慢性胃炎病史，近一月来反复胃脘部冷痛，饮食必热，食用温热食物能好转，自觉胃中有水感。就诊于消化内科，予多种西药口服未见效果。

查体：舌淡苔白腻，脉弦细。

诊断：胃脘痛

证属：痰饮中阻

治法：温阳化饮

方：苓桂术甘汤加减

药：茯苓15，桂枝10，炒白术15，炙甘草3，干姜8，炒白芍15。7剂，日一剂，水煎服。

1周后患者复诊，症状减去九成。效不更方，原方再进3剂而愈。

按：患者胃脘部冷痛，喜热食，胃中有水感，舌淡苔白腻，脉弦细，典型胃脘部有痰饮之象。病痰饮者，当以温药和之。故与苓桂术甘汤温阳化饮，加干姜增强温化寒饮之功，白芍缓急止痛。方证对应，故能速效。

案2：患者林某，男性，50岁，“眩晕半月”。患者半月前无诱因反复出现头晕，视物旋转，时有咳吐痰涎，就诊于神经内科，查颅脑MRI未见明显异常，于“敏使朗”口服症状无明显好转，遂就诊我科。

查体：体型肥胖，舌淡，苔白浊，脉弦。

诊断：眩晕

证属：痰饮上扰

治法：温阳化饮

方：苓桂术甘汤加减

药：茯苓15，桂枝10，炒白术15，炙甘草3，姜半夏8，川芎10，石菖蒲10。7剂，日一剂，水煎服。

1周后复诊，患者已无头晕发作。嘱患者少食油腻生冷食物，做菜适当放入生姜温胃化饮。

按：患者中年男性，体型肥胖，喜食油腻生冷之物，日久损伤脾胃，中焦健运失司，生湿化痰，痰饮上犯清窍，发为眩晕。舌淡，苔白浊，脉弦，为痰饮之象。故予饮苓桂术甘汤加减温阳化饮。加姜半夏、石菖蒲增强温化痰饮之功，川芎活血通窍。

陈师云：痰饮为阴邪，产生与脾胃关系大，故治法但温运脾阳，温化痰饮；苓桂术甘汤是治疗这一病证的经典方剂，临床可根据症状再行加减。