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 赖某某， 男， 39 岁。 2015 . 3 . 29 初诊。

主诉： 反复 自觉口干舌燥 1 年余。 

初诊： 1 年前无明显诱因开始出现口干舌燥， 迭经西医和养阴中药治疗乏 效， 。 有“慢性浅表性胃炎 ” 病史半年。 辰下： 口干舌燥， 晨起尤甚， 不欲饮水， 咽干咽痒， 纳寐尚可， 二便如常， 性情急躁， 面色青黑， 口唇紫暗， 舌淡红暗， 舌体胖大， 苔白稍厚， 舌下络脉， 青紫曲张， 脉弦细数。 处方： 柴胡 10g 赤芍 10g 枳壳 6g 天花粉 1 5g 红花 8g 桃仁 8g 生地 10g 怀牛膝 6g 桔梗 8g 甘草 3g 胆南星 8g 6 剂， 每日 1 剂， 水煎服， 日 2 次。

二诊： 2015 . 4 . 5 ， 药后患者自诉口干舌燥明显缓解， 心情转悦， 服药期间大 便颜色偏黑。 效不更方， 前方去胆南星， 续服六剂。 

体会： 此案患者以“口干舌燥”为主诉， 虽非沉疴痼疾， 但常令患者痛苦不 堪。 此病辨治相当于中医的 “ 消渴 ” 范畴， 多见于现代医学的 II 型糖尿病等病。 消渴之名， 首见于《素问·奇病论》， “此肥美之所发也， 此人必数食甘美而多 肥也。 肥者令人内热， 甘者令人中满， 故其气上溢， 转为消渴。 ” 后世医家将此 病主要病机概括为阴虚燥热， 阴虚为本， 燥热为标， 治宜清热润燥， 养阴生津。 然此案患者迭经西医和养阴中药治疗乏效，壮水之主亦无法滋养真液，源头 充而无活水来。此为阴津敷布失常，不得上潮于口， 当另辟蹊径， 变法图治。细 察精详， 患者口干舌燥却不欲饮水， 非津亏之症状乖戾， 据此易联想起《金匮要 略》 条文： “病人胸满， 唇痿舌青， 口燥， 但欲漱水不欲咽， 无寒热， 脉微大来 迟， 腹不满， 其人言我满， 为有瘀血。 ” 瘀血内阻， 脉道不利， 气机不畅， 津液 不布，失于濡润，故患者可自觉口干。虽瘀血可化热灼津，然主要矛盾非为津亏， 徒饮水则渴不能解，反使气机更为壅遏，水津不得四布，故患者但欲漱水不欲咽。 诚如唐容川《血证论》言： “瘀血在里则口渴。 所以然者， 血与气本不相离， 内 有瘀血， 故气不得通， 不能载水津上升， 是以发渴， 名曰血渴。 瘀血去则不渴 矣。 ” 此案证属肝郁气滞， 营血瘀阻， 治以疏肝理气， 活血化瘀， 处方用血府逐瘀 汤化裁。初诊仍虑及瘀血日久可化热灼津而成痰热，故去辛温之归、芎以防更伤 津液， 酌加天花粉清热润燥、生津止渴， 胆南星清化痰热。药后症减， 且服药期间大便颜色偏黑， 足见方证的对， 续服收功。 纵观全方， 可使瘀血去， 痰热清， 气机畅， 津液布， 颇得《素问 · 至真要大论》 “ 疏其血气， 令其调达， 而致和平 ” 之旨。 

启发： 此案患者瘀血外在表现并非典型， 辨证不易， 治疗棘手， 然据面唇舌 色， 青黑紫暗， 可一锤定音， 反映了中医望诊的客观性及重要性。忽略望诊，致 前医无功。 四诊的可靠性是辨证准确性的前提， 四诊信息采集过程中， 需要强调 整体观念的指导。在整体、动态、个性化的辨证思维下， 运用全面、 规范、 准确 的四诊信息采集，才能实现中医四诊信息的可靠性。 《孙子兵法》云： “凡战者， 以正合， 以奇胜。 故善出奇者， 无穷如天地， 不竭如江海。 ” 即用兵作战， 总是 以正兵当敌， 以奇兵取胜， 善出奇制胜者， 其战术变化无穷无尽， 涌流不竭。用 药如用兵， 中医临床诊疗思维亦是如此， 先常后变， 但又不可囿于成论， 胶柱鼓 瑟。 当然， 要做到这一点， 需要长期丰富的临床经验积累。