07

 王某某， 男， 42 岁。 2015 . 4 . 29 初诊。 

主诉： 发现左颈上中部肿块 3 月余。 

初诊： 患者“鼻咽癌术后 2 年 ” ， 鼻咽部活检（最好补入医院、 日期） 标本： 非角化型未分化癌， 目前“化疗 4 次， 放疗 30 次” 。 3 个月前发现左侧颈上、 中部无痛性肿块，无鼻塞、鼻出血、吞咽困难， 听力正常。就诊于某医院， 查体： 左侧胸锁乳突肌上、 中段前方深面触及一肿块， 大小约 3cm × 3cm ， 质中， 无压 痛， 鼻咽部肥厚。 肿块穿刺活检：可疑转移癌。 建议予手术治疗， 患者拒绝。 寻求中医治疗。 辰下： 左颈上中部肿块， 按之不适， ； 咽中异物感， ； 鼻中分泌物 黏稠， ； 行久后大腿外侧胀、 麻、 ， “ 触电感 ” ， ； 纳可寐安， ； 口不干苦， ； 二便自调。 舌偏红暗， 舌苔白厚， 脉弦。 处方： 柴胡 10g 黄芩 10g 胆南星 6g 丝瓜络 12g 黄药子 10g 山慈菇 6g 丹参 15g 夏枯草 12g 甘草 3g 6 剂， 每日 1 剂， 水煎服， 日 2 次。 

二诊： 2015 . 5 . 6 ， 自述药后颈部不适感减轻， 大腿外侧仍有酸麻感。舌淡红 暗， 苔浊稍厚， 脉弦细。 处方： 柴胡 10g 黄芩 10g 陈皮 10g 半夏 10g 胆南星 6g 藿香 10g 丝瓜络 15g 山慈菇 6g 生芪 1 5g 甘草 3g 6 剂， 每日 1 剂， 水煎服， 日 2 次。 三诊： 2015 . 5 . 12 ， 药后鼻中分泌物明显减少， 大腿外侧酸麻感缓解。 舌淡 红， 苔厚微黄。 脉弦细近数。 处方： 柴胡 10g 百合 10g 生芪 15g 半夏 6g 茯苓 12g 藿香 10g 胆南星 6g 丝瓜络 1 5g 陈皮 6g 山慈菇 8g 甘草 3g 6 剂， 每日 1 剂， 水煎服， 日 2 次。

复查： 2015 . 5 . 18 ， 同一医院放疗科复查。 鼻咽 MRI 表示： 右耳后淋巴结大 小约 0.8 × 0.6cm ， 较前稍缩小， 左区 Ca 大小较前相仿， 1 . 3 × 0.8cm ， EBV DNA 低于检测下限。 建议中西医结合调理治疗。 

体会： 此肿瘤患者经治疗后， 症状有明显改善之势也。 首先， 该癌症患者为 中年男性， 身体壮实， 虽经手术及放化疗后， 身体状态良好， 考虑疾病以实证为 主。 其次， 患者病位在颈前及咽喉，为肝经循行之处， 大腿外侧亦为少阳胆经循 行之处，加之咽中如有异物感及脉弦，故遣用和解之剂小柴胡汤为主方加减治疗。 第三， 患者淋巴结肿大， 辨为痰结， 故治疗上予化痰散结之法。 

启发： 1 . 肿瘤患者手术及放化疗后，病性不一定为虚证， 需通过对病人的整体状态 评估来判断虚实； 2. 临证思维在辨证治疗的同时， 需同时考虑辨人及辨病机； 3. 四诊合参， 望 诊为四诊之首， 临证时不可忽视望诊的运用。