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刘某某，女，49 岁。2016.03.13初诊。 　　主诉：反复左胁痛伴咳嗽半年，加剧7天。 　　现病史：患者于2015.10.4无明显诱因出现左胁疼痛，休息后症状可稍缓解，当时未予重视，期间疼痛反复。2016年1月，患者因疼痛加剧，伴有咳嗽咳痰量多，遂就诊当地医院，行穿刺活检术，CT影像学提示：“肺部鳞癌伴肝转移、骨转移”，行常规化疗（具体不详）后症状稍缓解。7日前疼痛加剧，自服止痛药（具体不详）不能缓解，遂来吾师处就诊。辰下症见：左胁疼痛，时发胸闷，咳嗽痰黄量多，精神疲惫，恶风，口干口苦，纳食稍差，夜寐欠佳，便秘，面色红暗，舌淡红暗，苔微黄，舌下脉络色紫迂曲，脉弦。 　　处方：大柴胡汤合金铃子散加减 　　柴胡 10g、生白芍 15g、枳实 8g、黄芪 15g、姜半夏 10g、黄芩 10g、生姜 3片、生大黄（后入） 8g 、莪术 10g、川楝子 10g、元胡 10g 、 鳖甲（先煎）15g、甘草 3g、蒲黄（布包）10g，12剂，每日1剂，水煎服，日2次。 　　二诊：2016.03.20药后平顺，疼痛减轻，咳嗽咳痰，难以咳出，时有胸闷，口不干苦，背部沉重，纳食正常，夜寐欠佳，难以入睡，服药期间大便偏稀，舌质淡暗，边有齿印，根部紫斑，苔白稍厚，脉弦滑。 　　处方：大柴胡汤合金铃子散加减 　　柴胡 10g、生白芍 15g、枳实 8g、竹茹 12g、陈皮 10g、姜半夏 10、茯苓 10g、莪术 10g、黄芪 15g、 鳖甲（先煎） 15g、元胡 10g、川楝子 10g 、蒲黄（布包）10g 、蜜紫菀 10g、甘草 3g，6剂，每日1剂，水煎服，日2次。 　　三诊：2016.03.27药后咳嗽咳痰明显好转，夜寐仍欠，时有烘热汗出，午后尤甚，汗带凉意，恶风明显，手足心热，动则汗出，脐周悸动，推揉可散，口不干苦，纳可易饥，大便成形，小便尚可，化疗后月经至今未潮，舌淡红，苔白稍厚，脉弦滑近数。 　　处方：桂枝汤合玉屏风散加减 　　桂枝10g 、生白芍15g 、 生姜3片 、大枣3枚、黄芪15g、白术12g、防风10g、 浮小麦10g、甘草5g，12剂，每日1剂，水煎服，日2次。 体会 　　患者肺癌转移至肝、骨等部位，多处病邪共同为患，然辨证为中医之本，虽有肺、肝、骨等多部位受累，寻其病机，不外为正气不足、肝郁气滞。人体一身气机中，脾胃为升降之中轴，而肝肺为升降之外轮，肺居上焦主宣降，肝居下焦而主疏泄，肝气主升与肺气主降构成人体气机平衡。《濒湖脉学》中云：“弦应东方肝胆经”，弦脉多为肝经所主，肝之经脉所过两胁部，患者胁痛、脉弦，患者因知晓病情，情志抑郁焦虑，肝郁不舒，“不通则痛”故疼痛加剧明显，肝藏魂，魂不宁则寐不安。肺失肃降则气机上逆，咳嗽时发，胸闷不适；肺主行水之力不及，水湿汇聚而不散，又因肺气宣降不得、肝气升降失司则人体气机不畅，气郁化热，炼液成痰，故患者痰黄量多，口干口苦、大便秘结，此类症状皆因郁热而起。恶性肿瘤好夺人精气则易致人体正气虚损，肺卫伤则护外无力，恶风由此而来。“气滞则血瘀”故患者面色淡暗，舌偏暗，舌下脉络色紫迂曲。 　　首次就诊时，吾师予“大柴胡汤”合“金铃子散”加减化裁，共奏疏通少阳气机、解郁除热之功。方中，柴胡与白芍配伍，为疏肝解郁之效，又因肝虽为刚脏，而主藏血，阴而用阳，以白芍养其阴血，二药相伍，阴阳兼顾则使肝气生化而其源不竭。生大黄苦寒攻下，柯琴于《伤寒来苏集》中有云：“生者气锐而先行，熟者气钝而缓行。”大黄生用，其苦寒攻下泄热之效显著，又与性寒之金铃子合用使全方药性凉以解热。蒲黄、莪术、鳖甲等合用，共奏活血、散结之功。 　　二诊时，疼痛缓解，而咳嗽咳痰，难以咳出，大便偏稀，故于首方中去大黄加紫菀润燥止咳化痰，药效守方。 　　三诊时，患者“烘热汗出，午后尤甚，汗中带有凉意，恶风明显，手足心热，动则汗出”为主症，患者年49，届更年，烘热汗出为更年期综合征常见症状，此处师用“桂枝汤”合“玉屏风散”加减。徐彬曾评论桂枝汤“外证得之解肌和营卫，内证得之化气调阴阳。”则可知桂枝汤非为外感而设，实为调和人体卫阳与营阴平衡，故不论外感风寒表虚、内科杂病烘热自汗出者，究其病机多有营卫不和。《伤寒论》“时发热自汗出而不愈者，此卫气不和也，先其时发汗则愈，宜桂枝汤。”此句条文中未提及“中风”“伤寒”等字眼，读之推测此句非为外感，发汗当为内伤自汗，又提及“先其时发汗则愈”，可推测此种发汗当发作有时，形成一定时间规律性，与患者所诉午后尤甚不谋而合。经方大家曹颖甫言：“病汗常带凉意，药汗则带热意，病汗虽久，不足以去病，药汗瞬时，而功乃大著，此其分也。”此案患者汗后觉凉，且汗出病不解是为病汗无疑。患者前诊以疼痛为主，故以芍药加量，芍药与甘草酸甘和化，成缓急止痛之代表方。又患者动则汗出，正气已虚，脐周悸动，推揉可散，则非有形实邪，与首诊相比，不可妄用苦寒攻下，徒伤正其。“玉屏风散”中防风为风中之润剂，既能散肝疏脾，又因味甘而带有止痛之功，白术、黄芪培补中焦脾土，扶固正气，又与入心经之浮小麦共奏止汗、除虚烦安眠之效。