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基本情况 林某某，女，36岁。2015.01.11初诊。 主诉：大便带鲜红色血1天 现病史：右少腹痛，大便欠畅，带鲜红色血，量少，纳食尚可，目眶色暗，口不觉干，舌偏红，苔白，脉细。Lmp：2014.12.04，既往有“痔疮”史。 处方：痛泻要方加减 陈皮 10g 生白芍 10g 白术 10g 防风 10g 地榆 10g 槐花10g 枳实 6g 生地 10g 6剂，每日1剂，水煎服，日2次。 体会 此属便血案，属于血证范畴。《内经》中早已记载，《素问·阴阳别论》：“结阴者，便血一升，再结二升，三结三升。”《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证并治》亦有述及：“下血先便后血，此远血者，黄土汤主之。”以及“下血，先血后便，此近血也，赤豆当归散主之。”《圣济总录·大小便门》则认为是阴气内结所致便血，治用地榆汤；《卫生宝鉴》治用平胃地榆汤。《张氏医通》则认为肝血内结，脾气不摄所致的便血，治用补中益气汤倍黄芪加炮姜。《血证论·便血》：“是以大肠之病，有由中气虚陷，湿热下注者；有由肺经遗热，传于大肠者；有由肾经阴虚，不能润肠也；有由肝经血热，渗漏入肠者，乃大肠与各脏相连之义也。”《成方便读》对便血分门别类，其卷二云：“肠风者，下血新鲜，直出四射，皆由便前而来……脏毒者，下血淤晦，点滴而下，无论便前便后皆然。”凡此等等，所述便血之要着，不外乎血不归经所致，而其因或瘀或湿或虚或热或寒或兼夹诸因，治法则当为化瘀、除湿、补摄、凉血、温摄以止血，必随其证而变通治之也。 该病家便血鲜红，故为肠风便血。其伴见右少腹痛、大便欠畅、舌偏红，因少腹部乃肝之分野，且大肠之所以为传导之官，有赖于肝主疏泄之得常。今大便欠畅，参考兼症可知肝气必有过亢而疏泄失常也。又望其舌偏红，乃肝经郁而化热之象。目眶暗、口不干，应为下焦水湿上泛也，又可知便血之由或有湿阻脉络，且又有热邪灼伤脉道，以致血溢脉外也。其有“痔疮”病史，此又为湿热下注之征也。抑或闻病家之脉细苔白，且有经久不愈之痔疾，故虑其本为肝郁脾虚、脾不统血，标为血热挟湿哉。 是以吾师投以痛泻要方加减疗之。此为柔肝和脾之剂，方中白术苦能燥湿，甘可补脾，温以和中；白芍微苦寒，可泻肝火，酸能收敛逆气，又具养阴血之效，可充养肝体以柔肝缓急止痛，而使肝不刚强而生亢害；防风辛能疏散肝气，且为风药，具胜湿之能，又为引药，乃入脾经之要药；陈皮辛能利气，炒香尤能燥湿醒脾，使气行则痛止。数药合用，既可实土以御木，又可疏肝以运脾，左右逢源，厥功宏也。然其出血之症，除肝乘脾而致脾不统血外，尚有肝经血分郁热、迫血妄行也，故增苦寒之地榆、槐花以凉血止血，地榆亦可解毒敛疮以消痔，槐花兼能清泻肝火而使热不迫血妄行，以复肝藏血之能也。“调气则后重自除”，故又加枳实以通阳明腑气，使大便得畅。且加生地，因其可凉血止血，又可养阴生津以生亡失之阴血。诸药伍用，理法分明，丝丝入扣，药证相合，则奏效必不难也。 启发 经云“魄门亦为五脏使”，可谓深明大义。正如痔疾便血，病变于魄门，而以五脏皆可相关，此案即是明证。