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基本情况 黄某某，女，73岁。2009.04.15初诊。 

主诉：发现睑肿、踝肿2日。 

现病史：缘于2天前无明显诱因出现睑肿，足踝肿，按之凹陷，伴胃脘痛，时咳嗽，畏寒恶风，口不干，纳可，夜寐欠安，便可，面稍红，舌淡红，苔薄微黄，脉弦稍沉结。

辅助检查：尿常规：RBC（+）。 

既往史：“慢性胃窦炎”、“慢性支气管炎”、“高血压病”病史。 

处方：真武汤合防己黄芪汤 茯苓 10g 白术 10g 生白芍 15g 生姜3片 黄芪 15g 防己 10g 神曲 10g 玉米须15g 甘草 3g 熟附子（先煎）6g 

4剂，每日1剂，水煎服，日2次。 

二诊：2009.04.19，药后睑肿消，夜寐改善，已无胃痛，困倦嗜睡，口不干，便可，舌淡红苔白，脉弦滑浮。 

处方：真武汤合防己黄芪汤 茯苓10g 白术 10g 生白芍 15g 熟附子（先煎） 6g 黄芪 20g 防己 10g 防风 10g 玉米须 15g 神曲 10g 生姜3片 6剂，每日1剂，水煎服，日2次。 

体会 

患者此次发病现双眼睑水肿，及踝肿，该患病在脾肾，病机为阳虚水泛。何以得之？眼睑为脾之所主，脾主运化水湿，脾气不行则津液停滞而成水饮，且脾胃生化营卫，脾胃之气弱，则营卫生化无权，气不外达，卫气不行防御之能，则恶风；卫阳不达肌表，表阳不振而见畏寒；脾胃气虚，且又脾主统血，脾气失摄，气不得升，故血不循常道，而见尿中有血；中焦不运，胃脘不荣则痛，则见胃脘作痛也，此痛当为隐痛，得温则喜，得按则舒，不可不察，此在脾也。病位又因何在肾呢？辨证尚需辨人，此案患者年已古稀，人之一生，阳气渐衰而材力将尽，肾气将惫，故患者肾虚特点不可不知。故水肿责之肺脾肾及三焦。踝肿病在下焦，口又不干，此案当虑阴证，以阳法治之。脉沉者，病在里，《金匮》水气病以沉脉为主脉，言沉为水也。 何以治之？论曰：病痰饮者，当以温药和之。故当温补脾肾，温阳利水为治。方用真武汤合防己黄芪汤出入。真武汤温阳利水之功，教材解释详尽，兹不再赘述。值得一提的是，方中白芍在此案中作用颇多，一可利小便，《神农本草经》载此药有利小便之功，于此案中消水肿。二可缓急治胃痛，芍药有通太阴之脾络之功，观仲景腹痛重用芍药，如小建中汤、当归芍药散便可知。三可制附子之温，附子温肾中龙雷之火，龙火升腾，恐动肝胆之相火，用芍药可收敛相火，附子配白芍，亦为后世温潜法之来源。合上防己黄芪汤加强益气行水之功，为风水表虚之方，见脉浮，身重，汗出，恶风等症，方中黄芪助茯苓、白术奏健脾行水之功，防己善行下肢，祛风行水，黄芪益气固表，兼可利水，两者相合，祛风除湿而不伤正，益气固表而不恋邪，使风湿俱去，表虚得固。臣以白术补气健脾祛湿，既助防己祛湿行水之功，又增黄芪益气固表之力。本方去大枣之黏腻，恐助脾湿，配合神曲，防止药石伤脾胃正气，加入玉米须，利尿消肿，清肝利胆，既能配合苓术去脾虚之水肿，亦可配合防己去膀胱湿热，可谓一举两得。 药证相合，而能奏功，4副药后，正气进而邪气退，阳得运而阴邪消，阴阳调和则水肿消而夜寐安。患者现疲倦虚寒之象，效不更方，守方续进。加入防风，成玉屏风散之格局，卫外而固、扶正固本也。 

启示

真武汤为阳虚水泛之方，但阳虚不单在肾，而在脾肾也。观仲景原意，用茯苓三两，芍药三两，白术二两，生姜切三两，附子炮（去皮，一枚，破八片），方中重用茯苓，故重在利水可知，附子用炮不用生，用一枚不用二枚，便可知附子在助阳而不在温阳。因此也可以推导出附子汤与真武汤虽药物相仿，但附子汤重在温阳以止痛，真武汤重在助阳而行水，临证选方，不可不察。