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基本情况 程某，男，62岁。2014.12.30初诊。 主诉：手足关节疼痛、肿大变形3年。 现病史：手足关节痛，关节肿大变形，夜间痛甚，时觉肢热，但头汗多，动则气喘，口干口苦，急躁易怒，夜尿频数，夜寐尚安，大便自调，言语欠畅，行走不稳，坐轮椅就医，面色黯淡、虚浮，舌红，苔白腻，脉弦稍滑。 既往史：“中风”（多发腔梗，双侧基底节陈旧多发微出血），冠状动脉粥样硬化性心脏病，高血压，行冠脉支架置入术三次。长期嗜酒。 处方：四妙丸加减 黄柏10g 苍术10g 薏苡仁30g 威灵仙20g 忍冬藤 15g 山慈菇8g 丹参15g 熟附子（先煎）8g 6剂，每日1剂，水煎服，日2次。 二诊：2015.01.06，药后症减，四肢疼痛减，无发热，气喘减，但汗多，口臭，急躁易怒，时有涕中带血，口不干苦，纳可寐安，二便自调，面色黯黑，虚浮，舌红暗，苔白中根稍腻，脉弦滑。 处方：四妙丸加减 黄柏10g 苍术10g 薏苡仁45g 威灵仙20g 丹参15g 忍冬藤15g 黄芪20g 元胡10g 熟附子（先煎）8g 6剂，每日1剂，水煎服，日2次。 三诊：2015.02.03，药后平顺，疼痛发作次数减，局部肿胀渐小，口臭减，口干，舌偏红暗紫，苔厚微黄，脉弦。 处方：四妙丸加减 黄柏10g 苍术 10g 忍冬藤15g 元胡10g 威灵仙 20g 薏苡仁 30g 丹参15g 黄芪 20g 元胡10g 山慈菇8g 熟附子（先煎）8g 6剂，每日1剂，水煎服，日2次。 体会1 李师时常要求四诊信息采集要“全面、客观、准确”，如患者病情复杂，更需准确抓住主症进行辨证论治。该患者中风后年余，坐轮椅就医，在采集病史上易将此为主症，而忽略了主要矛盾“四肢疼痛”，此为初入临床者易犯错误之一。《血证论》云：“身体不仁，四肢疼痛，今名痛风，古曰痹证。”该患者诊为“痹证”。《素问·痹论》指出：“风、寒、湿三气杂至，合而为痹。其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹也。”并指出“留连筋骨者痛久”，病因为风、寒、湿，除此之外还有因热、痰、瘀所致。患者四肢关节肿大、变形、疼痛，病变累及筋骨、肌肉、关节，经脉闭阻，不通则痛。痹证日久，亦累及脏腑，出现动则喘促、急躁易怒、小便频数的心、肝、肾三脏之病。《难经》云：“腧主体重节痛。腧者，脾之所主，四肢属脾。”《内经》云：“诸湿肿满，皆属脾土。”“湿淫于内，治以苦温，以苦发之，以淡渗之。”李师辨此病之病因，拟方以四妙丸去牛膝清热燥湿，益以威灵仙、忍冬藤利湿通络，山慈姑化痰散结，丹参活血化瘀，熟附子温补脾肾、散寒止痛兼防诸寒药凝涩经脉之药，疗效甚著。处方中威灵仙者，《本草备要》云：“其性善走，能宣疏五脏，通行十二经络。治中风头风，痟风顽痹……性极快利，积疴不痊者，服之有捷效。”故治疗痛风之疾，李师习用此药。 体会2 此案患者以“手足关节疼痛3年”为主诉，为沉疴固疾，常令患者痛苦不堪。此病辨治相当于中医的“痹病”范畴。患者长期饮酒，酿生湿热，湿热流注关节而成痹。湿凝则为痰，痰湿滞阻于血脉之中，难以泄化，与血相结而为浊瘀，滞留于经脉，则骨节肿痛，结节畸形。中风日久，故言语欠畅，加之痛风反复发作，故行走不稳。患者阳虚体质，故动则气喘、夜尿频多、面部虚浮。此案证属湿热流注，浊瘀痹阻，兼有阳气不足之本虚标实证，需辨证结合辨病，并参体质治疗。以清热利湿，泄浊化瘀，兼以补气温阳治之，处方用四妙丸化裁。 1辨证治疗--祛邪与扶正 1.1祛邪 1.1.1清利——黄柏、苍术、薏苡仁、山慈菇以清热利湿，化痰散结 黄柏，苦寒，寒以清热，苦以燥湿，入肾经；苍术苦温，善燥湿醒脾；薏苡仁利湿作用尤佳，主治湿热下注的两足酸麻肿痛；山慈菇化痰散结。 1.1.2化瘀——丹参以祛瘀生新 “丹参，性微寒，祛瘀的力量大于补血，但能祛瘀生新，故也可有生新血的作用”（焦树德《用药心得十讲》）。“丹参能入心包络而破瘀……及一切风痹”（黄宫绣《本草求真》）。丹参之用，合“治风先治血，血行风自灭”之义。 1.2扶正——附子、黄芪以补虚 附子：少阳火热之气，不游行于肌关之骨节，则有寒湿拘挛，膝痛不能行走之证。附子助少阳之火热，故能治也。癥坚积聚，阳气虚而寒气内凝也（张志聪《本草崇原》）。附子，味辛，性大热。为补助元阳之主药，其力能升能降，能内达能外散，凡凝寒锢冷之结于脏腑，着于筋骨、痹于经络血脉者，皆能开之通之（张锡纯《医学衷中参西录》）。 黄芪，入手少阳、足太阴、少阴、肾命门之剂（杜文燮《药鉴》），因其味轻，故专于气分而达表，所以能补元阳，充腠理（张景岳《景岳全书》），惟补虚通痹，则芪之专司（周岩《本草思辨录》）。 2辨病治疗——威灵仙、忍冬藤治痛风 方中威灵仙乃治痛风之要药也，在上下者皆宜，服之立效，此药去众风，通十二经脉，朝服用暮效（朱丹溪《本草衍义补遗》）。其性走而不守，祛邪实速……用之于补气补血之中，自得祛痛祛寒之效（陈士铎《本草新编》）。忍冬藤治一切风湿痛及肿毒（《本草纲目》），以助威灵仙之效。 启发 中医理论体系的特点之一是辨证论治，辨证论治是整体观在临床上的具体体现，辨证论治并不排斥辨病论治，病对证而言，病就是整体，证就是局部。病和证不一样，病是整个疾病发展的整个过程的一纵向概括，而证是对某阶段病理本质的概括，是横向的，所以证和病之间只有一个交汇点。病反映的是基本矛盾，证反映的是某个阶段的主要矛盾，因此在辨治时，若能辨病治疗结合辨证治疗，则能起到事半功倍之效。但中医的病不是西医的病，比如痹病，可以是现代医学的类风湿性关节炎，也可以是痛风性关节炎，还可以是反应性关节炎等，因此中医在临床中要完全做到辨病治疗结合辨证治疗，存在一定的困难，但我们应积极进行探索。 体会3 此案患者反复手足关节痛，关节变形，属于中医“痹病”范畴。痹者，闭也，此乃因风、寒、湿、热等邪气闭阻经络，气血滞涩不通，筋骨关节肌肉等处发生疼痛、重着、酸楚、麻木或关节屈伸不利、僵硬、肿大、变形等。据脉症分析：患者风湿热痹日久不愈，有形湿聚，痰瘀渐生，流注肌腠关节，气血不畅，不通则痛，故反复手足关节痛，关节变形；湿为阴邪，入夜阳气式微，温运不足，故夜间痛甚；热邪熏灼，故时觉肢热；湿热蕴蒸，肝胆疏泄失常，故口干口苦，急躁易怒；舌红苔白腻，脉弦稍滑，均系湿热之的候。然患者年老多病，但头汗出，动则气喘，夜尿频数，面色黯淡、虚浮，虚象已露，为阳气亏损之证。 湿为黏腻之邪，热乃无形之气，湿被热蒸，热为湿遏，其来也渐，其去也迟，流注关节，酿成痹病，缠绵时日，在所不免。唯今之计，既不能辛散以发表，又不能苦寒以抑降，而滋阴碍气，温阳助热，唯有清热利湿并举以治之。 方用四妙丸去引药下行之牛膝，加味治疗，方中黄柏苦寒沉降，清热燥湿，尤擅清泄下焦湿热；苍术辛苦而温，燥湿健脾，既祛已成之湿，又杜生湿之源；更加薏苡仁渗湿健脾，舒筋缓急，导邪自溲排泄而湿去阳通；威灵仙走而不守，祛风除湿，宣痹止痛；忍冬藤缠绕蔓延，清热疏风，通利关节；佐以山慈菇清热解毒，消肿散结；丹参活血祛瘀，通经止痛。妙在加入熟附子一味，一取其温经止痛之功以治其标，二取其顾护真元之能以培其本，三则湿浊久积之邪，非苦燥甘淡所能尽祛，故必佐附子之大辛大热之品以开发之，相反相成。诸药相伍，寒热并用，药味虽少而兼顾备全，务求方证丝丝入扣。 复诊患者药后症减，热势稍折，故去苦寒之山慈菇以防其伤阳之流弊；加用薏苡仁清热利湿，元胡活血止痛，黄芪益气扶正。后据此方消息治之，长期服用，顽疾得以控制。 启发 1.此案患者症状近似于现代医学之“痛风”，为临床常见病、多发病，以血尿酸增高和尿酸盐在关节及周围组织沉积并引起急性炎症反应为主要病变。目前西医多以秋水仙碱、别嘌呤醇及糖皮质激素等进行治疗，不良反应较为明显，患者依从性不高。中医中药治疗此病虽亦不能根除，但辨证施治，常有出人意料之满意疗效。 2.此案系湿热迁延，久羁不去，取法摈表散、远苦泄，舍滋阴，采用清热利湿之法，即热通湿却，譬如沟渠壅塞得以疏瀹，始悟“伏其所主，先其所因”之理。