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石某某，女，32岁

2016.11.20初诊

主诉：阵发热气上冲咽喉感2年。

现病史：自觉有热气从胃脘部上冲于咽，食辛辣则加重，伴咽中异物感、嗳气、咽痒，口干欲饮，无口苦。胃胀，饭后易泻，先痛后泻，泄后痛减，便中粘液，夜寐尚安，平素性格急躁，极易烦闷，面部散在痤疮，苔白稍厚，脉弦细稍数。月经正常。

既往史：“浅表性胃炎”、“脂肪肝”病史。

二诊：2016.11.27，药后平顺，咽痒消失，仍自觉有热气从胃脘部上冲于咽，时伴欲咳，食后明显，咽中异物感，口干欲饮，无口苦，嗳气时作，餐后时有脐腹疼痛，痛而欲泻，泻后痛减，便中粘液，纳可寐安，小便尚调，舌偏红，苔微黄腻，脉细滑稍数。

三诊：2016.12.04，药后阵发性热气上冲感消失，脐腹疼痛未发，胃脘稍胀，近日咽痛，咽红暗，咽干不痒，喉中有痰，心烦易怒，纳可，夜寐尚安，大便调，舌尖微红苔稍厚微黄，脉弦滑。月经正常。

本案患者初以自觉有热气上冲来求诊，伴咽部异物感、咽痒，并有嗳气，口干欲饮，食辛辣加重等症，辨为上焦郁热，以上焦宣痹汤宣透郁热，其中枇杷叶有降逆止呃之功。又患者饭后易泻，先痛后泻，泄后痛减，便中粘液，故合用痛泻要方，药后症状改善并不明显。二诊从中焦脾胃入手，平调寒热，古人云：上下交损，治在其中。患者见咽、胃、肠三者俱病，但当从中焦而治。中焦为脾胃升降之枢，升降不利则不能升清降浊，痞塞于中，故见胃胀，胃气不降，上冲咽喉，脾气不升，下而成泻，见，气上冲、痞胀、下利三症。上焦郁热，中焦气滞，下焦湿积，故治以半夏泻心汤合上栀子豉汤。将治疗重点放在中焦脾胃，因患者病发于胃脘部，食后症状加重；合上栀子豉汤宣发上焦郁热，治脾还当理气，故加入佛手、神曲疏肝和胃，佛手一药，既能疏肝理气，同时宽胸化痰而不伤阴，患者性格急躁并见口干，故用此柔润之品，而不用木香、砂仁温燥之品，全方上以轻宣郁热；中以辛开苦降、健脾燥湿，兼理气化痰；下以通因通用，消食导滞。三诊患者气上冲感消失，脐腹痛未再发。舌红不显，仍喉中痰多。郁热不显，故去栀子豉汤；痰湿难去，加莱菔一味，加强下气化痰，消积之功。

一诊因患者以自觉热气上冲咽喉、咽中异物感为主症，辨为上焦郁热兼湿聚痰阻，故选用上焦宣痹汤，其出自《温病条辨》的46条“太阴湿温，气分痹郁而哕者（俗名为呃），宣痹汤主之”，本方出自叶天士的《临证指南医案》，药物组成为郁金，枇杷叶，射干，通草，香豆豉。病机为湿中夹热，郁痹上焦。临床上可用于治疗顽固性咳嗽、梅核气等。此案首诊侧重于上焦的症状，而略于中焦胃肠道的表现，疗效不显，后以半夏泻心汤为主，燮理阴阳，而收全效。不言之教，令学生印象深刻，对于整体观念，以及半夏泻心汤的运用有了更深的体会。