29

案例：余某，女，43岁，2020年09月29日初诊。 

主诉 反复左侧乳房疼痛1月，加重1日。 现病史 1月前无明显诱因出现左侧乳房阵发性刺痛，晨起尤甚，未予重视及治疗。昨日疼痛加剧，持续全天，故来求诊。

辰下症见：左乳刺痛，时有发作，胸闷隐痛，胃脘胀痛，饥时尤甚，进食则缓，夜寐欠佳，夜不交睫，需依“安眠药”而入眠。平素情绪忿郁、焦虑，急躁易怒，口无干苦，怒时自服“逍遥丸”，牙龈疼痛，倦怠乏力，纳食稍差，小便尚调，大便日行而后重，便质稀溏，面色晦暗，舌淡红，舌尖点刺，边有齿痕，苔白稍厚腻，脉细稍数。

 月经史：14岁初潮，2-5/30天，LMP：2020年09月04日，月经量少色暗，无血块，经行腰酸、头痛、腹痛，经前乳胀。 

既往史：2020年08月01日于福建某三甲医院体检发现“1.乳腺结节；2.室性早搏”，未予重视及治疗。 

诊断

 西医诊断：乳腺小叶增生 中医诊断：乳癖（肝郁脾虚证） 

治法 

疏肝泄热，健运脾气 

 处方

 丹栀逍遥散加减 牡丹皮8g、栀子8g、柴胡10g、白芍15g、当归10g、茯神15g、白术12g、薄荷6g后入、陈皮10g、姜半夏10g、夜交藤15g、甘草3g×12剂，日1剂，水煎服，早晚餐后温服。 

二诊 2020年10月13日，药后左乳刺痛、胃胀痛缓解，但未尽除，精神大振，LMP：2020年10月05日，量稍增，色黯淡，行经2日，头痛缓解，小腹隐痛，乳房稍胀。面色稍暗，舌暗边有齿印，苔薄微黄，脉弦稍滑。效不更方，守上方去陈皮、姜半夏，加用蒲黄6g、五灵脂6g，再进12剂，煎服法同前。2周后复诊，左乳刺痛明显缓解，情绪改善，后继续定期复诊。 

体会

 本案患者以“左侧胸部刺痛”为主症，年逾不惑，病者查知“室性早搏”病史，且自觉胃脘胀痛，因而在诊治过程中需排除“胸痹”可能。由于胸痹多为闷痛、绞痛，常伴有反射痛，四诊合参，辨其病为“乳癖”无疑。辨其人，平素多郁，乃肝郁之体。《外科正宗》言：“乳癖多由思虑伤脾，恼怒伤肝，郁结而成。”辨其机，女子乳房属胃，乳头属肝，女子平素多郁，肝气郁结，冲任失调，气滞瘀阻脉络，则生乳癖。再辨其症，肝气郁结，疏泻不利，故见精神忿郁，急躁易怒，多思多虑，夜寐不佳；气滞不通，不通则痛，发为胸闷隐痛；气机不畅，肝胃不和，故见胃脘胀痛；肝郁化火，故见牙龈疼痛；肝木乘土，故见纳食不佳、大便稀溏而后重等肝脾不调症状。气滞日久则瘀血由生，故见面色晦暗，月经量少色暗，且伴有痛经和经前乳胀。妇人症状虽杂，但综观全案，其病在肝，在脾，辨其证为肝郁脾虚所致。 百病生于气也。肝脾处于中焦，无论是位置和功能上都有着“枢机”的作用，对气机升降出入，具有重要影响。在治疗上，吾师从肝郁脾虚这一基本病机入手，方选丹栀逍遥散疏肝解郁、养血健脾，兼顾清热。方中柴胡为君，疏肝解郁；归、芍相配，补血活血柔肝，与柴胡配合，补肝体而柔肝用；白术、茯神、甘草健脾益气，实土御木；薄荷少许疏散郁遏之气，配合丹皮、栀子，透达肝经郁热；加上陈皮、半夏化痰以助脾运。二诊时患者自觉症状缓解，情绪改善，但仍有面色晦暗，舌暗边有齿印，苔薄微黄，脉弦稍滑。加用失笑散，以达活血祛瘀，散结止痛之效。