13

月记

老师：陈金水

继承人：谢文艳

时间：

陈金水教授辨治高血压病经验（四）

陈师以为，升降出入的理论渗透在高血压病的方方面面。首先，高血压病之所以形成，并非单一因素所致，是因为综合多因素使机体脏腑升降出入失衡，最终累及肝肾阴阳失和而致病；如素体肝肾不足，又嗜食肥甘厚味或饮酒过度，损伤脾胃，脾胃斡旋失司，升降紊乱，滋生痰浊，阻遏肝阳，致血脉不畅，痰瘀互结，或湿郁化热，痰热上犯，均可出现高血压升高、头痛、头晕等症状。其次，其它脏腑的升降失司可致血压波动无常，如外感风寒，肺失宣降，则木受金刑，肝气不得升发，亦可使血压升高。又有李梃在《医学入门》中指出：“肝与大肠相通，肝病宜疏通大肠”。如高血压患者出现便秘，阳明腑气不通，阳明燥金胜乘肝木，则肝郁气滞，肝气郁则气血壅，血压升高。再者，肝肾之久病，又可殃及他脏，导致功能失调，进而出现各种并发症，如殃及于心则出现心悸、胸痛；及于脾则变生痰浊；及于脑则头痛头晕，记忆力减退，甚则变生中风。总之，人体作为一有机整体，肝肾与其他脏腑之升降失调，功能紊乱，皆可致高血压发病，血压波动，甚致靶器官的损害。

清浊升降理论是提高高血压病辨治疗效的又一重要指导原则。《素问·阴阳应象大论》认为“清阳为天，浊阴为地”，人体与之相应，也应该“清阳出上窍，浊阴出下窍;清阳发腠理，浊阴走五脏;清阳实四肢，浊阴归六腑”。这里把清浊与阴阳相联系，说明生理代谢时“升降出入”的原理。气机升降出入是维持人体内外环境动态平衡的保证，气相升降不顺其常，当升反降，当降反升，导致脏腑之间升降紊乱，从而呈现症状错杂复杂，病理虚实夹杂，清浊相干的状态。人体摄入水谷，经过气化作用，转化为精微物质(精、气、血、津液等)及浊邪废物(水、湿、痰、瘀等)，上述清浊的分别，是通过气机的升降出入完成的，气血津液的化生、输布、转运、排泄，离不开肝气的条达、心火下移、肺气的宣通、脾气的升清、胃气的和降、肾阳的气化等作用。只有气机的升降出入正常，才能使水湿痰浊自化，气血运行通利。反之，水湿痰瘀停滞，必然阻滞气机，影响气机升降。陈师善于细心观察高血压病患者生理病理代谢产物对血压的影响。结合现代医学检测结果，高血压病患者常并见体内水钠潴留，血中糖、脂、尿酸代谢产物堆积，尿中蛋白、隐血增加等现象，正如中医中当升者降，当降者升，是为“阴阳反作”、“清浊反常”之病。由此，陈师常参考现代医学的生化检测结果，结合中医四诊，详辨腑脏升降失职之病位，治以调理脏腑气机升降，使抑者散之、疏之，亢者平之、潜之，虚者补之、扶之，实者泻之，化之，从而恢复清阳浊阴正常升降的生理状态。

 

 

 

 

 

 

月记

老师：陈金水

继承人：谢文艳

时间：

 

陈金水教授辨治高血压病经验（五）

高血压病机复杂，并非单一因素所致，而为诸多综合因素协同所致肝肾升降失衡是高血压发病根本原因，临床辨证须谨守这一根本病机，方可抓住问题的核心。陈师辨治高血压病时，认为调补肝肾在于使其升降复常，以平为要，切不可呆补呆泻。同时详辨其它脏腑之阴阳虚实，风、火、痰、瘀之标实之夹杂，以升降为纲，灵活施治，以达气血平和，清升浊降之功。

如病位在肝者，以疏泄为要，辨其升发之过与不及。升发太过有虚实之分，阳亢者平潜肝阳，常用药如天麻、钩藤、石决明、菊花、决明子、珍珠母、白蒺藜、牡蛎等。肝肾阴虚而致水不涵木者，则补益肝肾，以滋其根，而升其清，常用地黄、白芍、女贞子、旱莲草、制首乌、枸杞子、怀牛膝等，其中地黄选用生、熟依病性之寒热偏颇而定。如肝气郁结，升发不及者，则以疏肝解郁，复其升发条达之性，常用四逆散、逍遥散之类。

由于肾在五脏之下位，属水火之脏，其水性寒，随肝木上升，使木气条达，而制其升发达过。肾火则炎上，温暖脾土，脾升清阳，使上窍四肢得清阳之养，功能如常。如病位在肾者，首先要察其阴阳，补其下虚。阴虚火旺者，选用六味地黄丸，二至丸等。若寒热夹杂有往来之势者，则可用二仙汤之类。阴阳俱损者则以济生肾气丸，用药应注意阴中求阳，阳中求阴。再者辨肝脾之兼病。如肝肾两虚累及腰膝肢节不利之痹证时，常补益肝肾合用祛风胜湿之药，方选独活寄生汤加减；如脾肾阳虚，水湿升降失常时，则选用五苓散、真武汤等健脾利湿，或温阳通浊。

脾胃于中焦，脾主升清，胃主和降，二者是相互协调，共同完成水谷精微的运化。如脾胃升降失职，可致高血压病者痰湿内生，清浊反常。一方面痰浊水湿流窜入脉，导致血液粘稠度增加，痰瘀互结，从而阻塞脉道、经络，壅塞不去，使血脉循行受阻、血流缓慢，气血失和，血压升高;另一方面痰湿郁滞化火生风，风火相煽，风痰上扰，鼓动气血逆乱，血脉贲张，上逆充溢脑窍，血压急速升高。临床上见脾虚痰湿之症时，常以二陈温胆之类在化痰降浊的同时，兼用补中益气，温补脾阳之品。如见大便秘结，腑气升降失常者，则通腑降浊法以釜底抽薪。临床常用草决明，莱服子，肉苁蓉，火麻仁，郁李仁等，如遇阳明腑实较重者，则以大小承气类以攻之。

心位于上焦，五行属火，火随金降，与肾水相交，则为“水火既济”。心主血脉，主神志，其功能依赖心之气血阴阳之协调，心气是推动血液循环的动力，若心阳不足，阴寒上乘，血行不畅，脉络瘀阻可使心主血脉失常。如临床上心衰患者外周循环受阻，使血压上升。陈师常以温阳通瘀利水之法以急救之。方选瓜蒌薤白桂枝汤合失笑散、五苓散等。若心火偏亢，火热上扰而发风眩、不寐。心火又分虚实两端。如属气阴两虚者，可选生脉散、炙甘草汤加减。如为实火者，则用泻心汤、交泰丸等。

此外，如风火痰瘀标较著者，则在上述脏腑经络辨证基础上灵活加减。风者，有阳盛阴虚之别：阳盛动风者，治疗常用全蝎、僵蚕、地龙等以熄之；阴虚动风，以滋水涵木为主，药如当归、生地、白芍、枸杞、龟板、鳖甲等。火分虚实两种：实火上炎，治疗宜选龙胆草、夏枯草、黄芩、丹皮、黄连、山栀等清泻火邪；虚火内扰者，则常用知柏地黄丸；痰热上扰者，以温胆汤、涤痰汤、半夏白术天麻汤等化痰泻浊。血瘀者，血府逐瘀汤、补阳还五汤、失笑散等活血化瘀。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

月记

老师：陈金水

继承人：谢文艳

时间：

必先岁气，无伐天和

明朝徐春甫在《古今医统大全》有言：“邪气各有所属也，当穷其要于前；治法各有所归也，当防其差于后。盖治病之要，以穷其所属为先。苟不知法之所归，未免于无差尔。是故疾病之生，不胜其众，要其所属，不出乎五运六气而已。诚能于此审察而得其机要，然后为之治，又必使之各应于运气之宜，而不至有一毫差误之失。若然，则治病求属之道，庶乎其无愧矣。至真要大论曰∶审察病机，无失气宜。意蕴诸此”。掌握这个规律，便于审证求因。当代蒲辅周医学家认为：“外感热病必须掌握季节性，一年十二个月，有六个气候上的变化。即风、火、暑、湿、燥、寒。学习祖国医学，治疗急性病，要掌握这个规律。”也就是说，要熟悉四时五运六气的变化规律。概而言之，大寒、立春、雨水、惊蛰，这四个节气六十天，为初之气，言厥阴风木，此时的外感病，多为风温、春温，亦有气温反寒而病寒疫的。春分、清明、谷雨、立夏，为二之气，主少阴君火，其病多属温热病范围。小满、芒种、夏至、小暑，为三之气，主少阳相火，多暑病。大暑、立秋、处暑、白露，为四之气，主太阴湿土，其时多雨，外感病多属湿温。秋风、寒露、霜降、立冬，为五之气，主阳明燥金，时病秋燥。小雪、大雪、冬至、小寒，为络之气，主太阳寒水，伤寒病多，亦有气候反暖而病冬温的。强调“必先岁气”，就是讲研究四时五运六气为病的一般流行规律，为医者不可不知，只有知常才能达到变。以下便是芒种伤暑案例。

崔某，男，12岁。初诊：2015/6/09。发热3天。3日前出现发热呕吐，微恶风畏寒，轻咳咽痛，纳食减退，稍感头晕身痛。西医予以口服抗细细菌、抗病毒等抗生素、双黄连口服液及布洛芬退热、及抑酸止吐等处理，吐止，但其余诸症未见缓解，发热反复至39.5℃。查体：面色微红，舌淡，苔白稍厚，脉略浮数。咽红，扁桃体未见肿大，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿罗音。西医诊断：急性上呼吸道感染。中医诊断：夏季感冒，证属：暑热内郁，湿阻中焦。治宜解表透热，清暑利湿。方拟：自拟方。药用：薄荷12，荆芥10，防风10，羌活10，香薷10，白芷10，细辛3，苍术10，甘草3，牛蒡子10，紫苏梗10，苦杏仁10，2剂，每日1剂，水煎温服。并嘱停用西药及中成药。服药当晚体温降至37.8℃。2剂热退，诸症缓解。

按：陈师认为外感治宜遵《内经》：“必先岁气，无伐天和。”本案属夏季芒种感冒，缘由夏暑天气炎热，地气上蒸，易伤暑热；但现代大多贪图凉快，或过度风扇空调，使寒郁肌表，热郁于内而发病，表现为发热，而见微恶风畏寒、稍感头晕身痛等表症；上焦热毒不解而见咽痛，肺气不舒而见轻咳，中焦湿带，升降失常而至呕吐，纳减。方中以薄荷、香薷为君药，其中薄荷味辛、苦，性凉。入肺与包络二经，又能入肝、胆。解风邪郁结，善引药入营卫，又能退热；另香薷味辛，气微温，无毒。入脾、胃、心、肺四经。主霍乱，中脘绞痛，治伤暑如神，解热除烦，调中温胃，有彻上彻下之功，拨乱反正之妙，能使清气上升，浊气下降也。薄荷、香薷二者同为君药可外解热郁，内除湿邪。配荆芥，防风，助薄荷祛风解表；羌活祛风除湿，细辛祛风止痛；白芷、苍术燥湿健脾；辅牛蒡子清利咽喉；紫苏梗，苦杏仁理气宣肺。全方解表透热，清暑利湿，2剂中病即止，使表热得解，里湿得除，祛邪而不伤正。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

月记

老师：陈金水

继承人：谢文艳

时间：

桥本甲状腺炎的辨治体悟

从桥本甲状腺炎的病因病机可来看，本病发生多经历肝气郁结、肝郁化火，肝郁乘脾、脾虚生痰，进一步发展为脾肾阳虚、气滞痰凝血瘀由轻到重，由阴伤及阳的渐进过程。所涉及脏腑主要是肝、脾、肾。根据各期病机重点不同，治疗的偏重点也不同，分别采用清泄肝火佐以柔肝、健脾益气佐以化痰软坚、温补脾肾佐以软坚散结等不同的方法，达到从总体上调理脏腑功能的目的。肝气郁结常为引发本病的主要病因，病之日久，肝病传脾，肝郁脾虚，进一步发展为脾肾阳虚为本病不同阶段的病机。所以，治疗还应从早期入手，疏肝理气，防治肝郁化火，以防止肝病传脾，避免脾肾愈虚的传变。以下为桥本甲状腺炎的初期阶段，主要采用疏肝理气，同时顾护阴液之法。

冯某，男，63岁。初诊：反复发热1月余，加重2日。1月余前外出旅游后出现发热，体温最高达38.6℃，昼轻夜重，时有往来寒热，伴咳嗽、咯痰，头晕疲乏，于当地诊所治疗（具体用药不详），自觉热退好转，但数日或1周后复发热，如此反复3次。于2日前再发热，夜升昼降，并感疲劳加重，夜寐渐差，明显消瘦，体重减轻约4公斤。纳食一般，二便如常。既往有高血压病、高脂血症史，血压控制尚可。查体：T 36.5℃，P 78次/分，BP 120/70 mmHg，舌淡红，边有齿痕，苔薄白，脉细弦。辅助检查：甲状腺功能：FT3 11.49 pmol/l，FT4 39.48 pmol/l，TSH 30.017 mIU/l，aTPO与aTG正常；甲状腺彩超：甲状腺实质回声增粗不均（符合桥本氏甲状腺炎声像改变，甲状腺下方淋巴结肿大（反应性？）西医诊断：1.桥本甲状腺炎，甲状腺功能亢进症2.高血压病3.高脂血症。中医诊断：发热。证属：少阳病，兼阴虚发热。治宜和解少阳，养阴清热。方拟：小柴胡汤合青蒿鳖甲汤加减。药用：柴胡12，黄芩10，法半夏10，干姜10，太子参15，青蒿10，鳖甲10，淡竹叶8，荆芥10，防风10，甘草3，3剂，每日1剂，水煎温服。服第2剂时夜间体温未升，续服体温保持正常。第3日起加用西药他巴唑、心得安等治疗。按上方加减服中药2周，病人精神转佳，体重稍增，无咳嗽咯痰等症。嘱门诊随诊调减西药。

按：本例初诊以发热为主症，病情反复，时轻时重，伴有往来寒热、头晕疲乏的小柴胡汤证表现，认为该病位于少阳。另从现代医学的甲状腺所在颈前喉结部位来看，与中医之肝经脉循所属。肝的经脉循行在《灵枢·经脉》篇有记载：肝，足厥阴之脉，起于大趾从毛之际，循足跗上廉属肝，络胆，上贯膈，布胁肋，循喉咙之后，上入颃颡，连目系┈┈“。故选用小柴胡汤以和解少阳；患者病已六旬，素有阴虚阳亢之高血压病，此次发病反复发热，灼伤阴液，故又见疲劳消瘦、热势夜升昼降之征，加用青蒿、鳖甲、竹叶清热滋阴除烦；考虑该患者为亚急性期，故选用荆、防以疏风透邪。此方未用大寒大热之药，以小柴胡汤的和解为大法，少选滋阴潜阳，清透虚热，疏风透邪之品，使邪热自解，阴阳自和。

 

 

 

月记

老师：陈金水

继承人：谢文艳

时间：

胸痹痰瘀互结之辨治经验

痰瘀互结证是冠心病的常见证候，其主要病理因素是痰瘀互结，阻滞心脉。

痰瘀学说肇始于《黄帝内经》，首先在生理上，阐明了津血同源的相互关系，如《灵枢·痈疽》云：“津液和调，变化而赤为血”。《灵枢·邪客》曰：“营气者，泌其津液，注之于脉，化以为血，以荣四末，内注五脏六腑。在病理上，也体现了痰浊与瘀血的相关性。《灵枢·百病始生》曰：“凝血蕴里而不散，津液涩渗，着而不去而积成矣。”明代孙一奎的《赤水玄珠》主张：“既有湿痰、风痰、火痰、食积痰、气痰、肾痰、脾虚痰等不同，所以审痰认证，治病求本”，“瘀血留著，化而为痰，痰瘀互结者，又不可专治其痰，须兼活血行血。”《张氏医通·痰饮》云：“痰瘀死血，随气上攻”。秦景明《证因脉治》云：“心痹之因……痰凝血滞。”杨士瀛《仁斋直指方附遗·方论》指出：“真心痛，也可由气血痰水所犯而起。”清·龚信《古今医鉴·心痛》提出：“心痹痛者，……素有顽痰死血”；曹仁伯在《继志堂医案·痹气门》中则明确提出：“胸痛彻背，是名胸痹……，此痛不唯痰浊，且有瘀血，交阻膈间。方用全瓜蒌、薤白、桃仁、红花。”不仅认识到胸痹与痰瘀密切相关，而且采用了痰瘀同治的方法。《血证论·阴阳水火气血论》云：“若水质一停，则气便阻滞。血虚则精竭水结，痰凝不散，心失所养，火旺而益伤血。”又曰：“瘀血即久，亦能化为痰水。”

痰瘀互结（痰浊致瘀，瘀血生痰）：痰和瘀既是病理产物又是致病因素，在某种特定条件下，有分有合，相互转化。脂质沉着为痰浊，血细胞粘附为瘀血，痰瘀互结证可致血管内皮损伤，随着病情进一步发展，导致心脉痹阻更严重，而产生瘀血证更明显。这是由痰致瘀的主要病理特征，也说明了由痰浊引发瘀血的演变过程。脾为生痰之源，历来为中医所共识，但心脉瘀阻，瘀血生痰，在临床中也屡见不鲜。因瘀生于血，痰生于津，而津血同源，故血瘀可导致津变，这是瘀血生痰的关键病机。历代医家临床中也证实，瘀血内阻可影响津液输布，而出现津凝为痰之患。胸痹的发生是由痰致瘀，最终发生痰瘀互结证。以下为一典型痰瘀互结型冠心病案例。

陈某，女，64岁。初诊：反复胸痛1年。1年前反复胸骨后闷痛，范围约1手掌大小，持续约5分钟，休息后自行缓解，剧烈时痛彻至背，伴胸闷，头晕疲乏。近2个月来胸闷痛发作频繁，约每2日发作1次。于福州市第一医院查心电图示”窦性心律，前侧壁ST-T改变。予以”拜阿司匹林，立普妥，单硝酸异山梨酯“等治疗，症状未见明显好转，遂来就诊。既往高血压病，2型糖尿病史10余年，子宫肌瘤切除术后病史。查体：舌黯红，苔白根黄腻，脉细滑。BP128/76毫米汞柱，心率78次/分钟，律齐，心音A2>P2，未闻及病理性杂音。辅助检查：心脏彩超示：左室壁增厚，舒张功能减退。冠脉CTA示:心电门控冠状动脉平扫+钙化评分+增强后冠状动脉CTA成像符合冠状动脉粥样硬化改变；主动脉硬化；钙化积分412分。心电图运动平板试验：可疑阳性。西医诊断：1）冠状动脉粥样硬化性心脏病2）高血压，3）2型糖尿病4）子宫肌瘤切除术后。中医诊断：胸痹；证系：胸阳不振，痰瘀互结。治以通阳散结，袪痰活血法。方用：瓜蒌薤白半夏汤合失笑散加减：药用：瓜蒌15，薤白10，法半夏10，桂枝10，陈皮5，茯苓10，枳壳10，蒲黄10、五灵脂10，厚朴10，紫苏梗10，甘草3。5剂，每日1剂，水煎，早、晚2次服用。服2剂后胸痛少作，疼痛减轻，5剂后胸痛明显缓解，按原方继续服用半月胸痛未作。

按：综合脉症，此例本虚为胸阳不振，标实为痰浊、瘀血。瓜蒌薤白半夏汤，来源于《金匮要略》，有行气解郁，通阳散结，祛痰宽胸的功效。桂枝助其温通心阳；合以半夏厚朴汤行气开郁，降气化痰；平素陈师擅长以失笑散活血治理胸痹胸痛，故此方中合失笑散活血祛瘀，散结止痛。诸药相合，可使瘀去痰消，脉络通畅，疼痛自止，标本兼治。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

月记

老师：陈金水

继承人：谢文艳

时间：

 

升清降浊、上下同治肠痹

肠痹，古病名，语出《素问·痹论》。内脏因风、寒、湿、热等外邪侵袭，闭阻经络而导致气血运行不畅的病证。影响于大小肠所出现的一种证候。

先贤朱丹溪首创开降肺气，疏通传导，上窍开泄，下窍自通之说；叶天士有肠痹之说并效仿丹溪之法治便秘（《临证指南》）。清·陈士铎腑病脏治便秘云：“人以为大肠燥甚，谁知是肺气燥乎？肺燥则清肃之气不能下行于大肠，而肾经之水，仅足自顾。又何能旁流以润溪涧。药用熟地三两，玄参三两，升麻三钱，火麻子一钱，牛乳一碗，水二钟。”眉批：“润燥至神汤，一剂不解，二剂必大便矣。此法之妙，全在不润大肠，而补肾，犹妙不止补肾，而且补肺。更妙不止补肺，而且升肺，盖大肠居于下流，最难独治，必须以肾经调治，从肺经以清之。气既下行，沉于海底。非用升提之法，则水柱闭塞而不通，启其上孔，则下孔自然流动，次下病治上法，亦腑病脏治之法也。”（《石室秘录》）。陈师秉承朱丹溪开降肺气，“提壶揭盖法”和陈士铎以治肺、治肾治疗便秘的学术思想。同时又常重用白术，无疑是对脾运功能的重视。肺主气，与大肠相表里，肾主五液，脾主运化，脾运健旺而协调于肺肾之间，则津液精微散布全身，滋养躯体。陈师认为清升浊降是一个相辅相成的过程，强调促进脾胃升降功能的正常运转，浊气得降，才能使清气上升。也就是说只有脾胃健运，津液四布，才能健全“清阳出上窍，浊阴出下窍”的正常升降运动。降浊除标，才能更好的升清治本。

李某，男，71岁。初诊：头晕疲乏1月。1月前感冒后出现头晕，疲乏无力，咳嗽咯痰，痰少色白，嗜睡纳少，大便秘结，4-5日1行，自觉体重明显减轻。外院中、西医诊治，诸症不解，疑为不治之症。既往高血压病、2型糖尿病史40余年。20年前肺结核病史。查体：BP150/90毫米汞柱，神清，焦虑表情，舌淡边有齿痕，苔白稍厚，脉细弱。中医诊断：眩晕。证属：肺郁肠痹，气虚痰阻。治以补益肺气，通肠泻浊，理气祛痰。方选四君子汤合小承气汤加减。处方太参子15，黄芪20，白术20，茯苓10，枳实10，厚朴10，槟榔10，火麻仁30，苦杏仁10，郁李仁10，甘草3，大黄粉4；服药3剂。大便通下，顿感头晕大减，精神转佳，开胃食增，判若两人。检测血压恢复正常。因仍有咳嗽咯痰，予止嗽散加味数剂痊愈。

按：肺与大肠互为表里，大肠职司传导，赖肺气之下降而排泄通达，反之，大便积滞不通，也影响肺气之肃降。此例患者因年至七旬，素体病弱，脾肺虚损，痰湿内蕴，此次病发因便积滞不通，更加重阻碍肺气肃降之力，故见头晕疲乏，嗜睡，咳嗽咯痰之清气不升，浊阴上逆之肺郁诸症；肺气肃降失司而至肠痹便秘。治以补虚泻浊为大法，选用四君加芪补益肺气，加苦杏仁宣肺祛痰，以利肺气之宣发肃降；合小承气汤加郁李仁火麻仁，润肠增液、轻下热结，除满消痞，通肠泻浊。上焦肺气得宣，下焦腑气得通，升降复常，诸症皆消，此方采用上下同治，效如桴鼓。

 

 

月记

老师：陈金水

继承人：谢文艳

时间：

头汗

临床上，汗证病人十分常见。古人云：心主血、汗乃心之液。《素问·别经论》曰：“惊而夺精，汗出于心。”故汗乃心之液也。因血与汗同源，亦称汗为血之液。血乃津液所化生而赤为血，心主血、血液通过心脏的搏动将血液输送至全身，循经脉营血而周流，濡润筋脉、温煦肌肤。随卫气（汗腺、皮肤）腠理、玄府而散发，故曰：在营为血，在卫为汗。出汗的症状是反映人体阴阳失调邪正相争的象征。汗液属阴，如人体的正气不足，阳气不固，则阴液失去约束而汗液外泄。《景岳全书》曰：“阴中无阳则阴无所主，而汗液随卫气外泄。”汗与心有关，汗又与营卫、阴阳有关，因此，可认为汗证多与心之阴阳有关。其它脏腑累及心之阴阳，则可致异常汗出。

汗证的分类有多种，如按出汗部位分、按时间分、按颜色分。关于“头汗”，即头面局部多汗。据仲景所述，头汗多因邪热内郁，热蒸于上。《伤寒明理论·头汗》：“但头汗出，身无汗，剂颈而还，小便不利，渴饮水浆，此为瘀热在里，身必发黄，如热不得越而上达者也。又热入血室，与其虚烦，或阳明被火，及水结胸，皆但头汗出也，俱是热郁于内，而不得越者也。”治宜栀子豉汤、茵陈蒿汤、大陷胸汤等方。有因水亏火旺而致者，头顶出汗，乃肾火有余而肾水不足。治宜滋肾清肺，可用桑叶、熟地、北五味、麦冬等；或滋阴降火，用当归六黄汤（见《石室秘录·敛治法》）。有因胃火上腾者，每当饮食时，即头汗淋漓。治以泻胃火为主，方用收汗丹（《辨证录·汗症门》）。有因湿胜所致者，亦汗出头额，用胜湿汤（《杂病源流犀烛·诸汗源流》）。有瘀血内蓄而致者，可选用犀角地黄汤、桃仁承气汤（《证治汇补》卷三、《类证治裁·汗症》）。若关格不通或重病阳脱而见头汗，属危证（《医略六书·杂病证治》卷二十）。总之，头汗病因多以虚实火热之邪为多，如有阳虚者，则为重症。如今跟师时遇一头汗患似乎与以上情况大相径庭。陈师强调，汗证应当详辨脏腑阴阳，邪实寒热，才能药到病除。

郑某，男，56岁初诊：头部多汗1年。1年前出现头汗增多，并恶风寒，长期戴帽，炎热夏季亦不能取，伴头重隐痛，四肢关节不利，缠绵不愈，焦虑不安。查体：舌质淡黯，苔薄白，脉细。诊断：头汗症，证属：外感风湿，营卫不和。治以疏风祛湿，调和营卫。方选川芎茶调散合桂枝汤加减。药用：荆芥10克，防风10克，川芎8克，羌活10克，独活10克，白芷10克，细辛3克，薄荷5克，炒苍术15克，桂枝10克，白芍15克，甘草5克，桔梗10克，升麻5克，天麻10克。×7剂。服3剂时稍感头汗减少，恶风寒减轻，头身轻松。7剂后诸症均明显缓减。因仍担心病情反复，加用西药”黛力新“抗焦虑紧张。

按：此例为中老年男性，素体阳虚，逢外感风寒湿邪，致卫外之阳，虚而不固，营卫失和。又因”伤于风者，上先受之“，故见头汗隐隐，并恶风畏寒之表症。风湿邪气稽留经脉，阻滞不通，故见头重隐痛，四肢关节不利，缠绵不愈。川芎辛温香窜，可上行头目，善于祛风活血。荆芥、羌活、白芷、细辛、防风，羌活、独活、白芷合力祛风除湿，桂枝合细辛温通经脉，合白芍又能调和营卫。薄荷、升麻辛凉上行，能清利头目，又可佐治诸辛温之药。天麻消风化痰，清利头目，祛除肢节烦疼。桔梗宣肺除痰。甘草调和诸药，用以为使。全方升散中寓有清降，共奏疏风除湿，调和营卫，使头汗止，营卫和，关节利。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

月记

老师：陈金水

继承人：谢文艳

时间：

大柴胡汤治郁证

 

大柴胡汤，中医方剂名。为表里双解剂，具有和解少阳，内泻热结之功效。主治少阳阳明合病。往来寒热，胸胁苦满，呕不止，郁郁微烦，心下痞硬，或心下满痛，大便不解，或协热下利，舌苔黄，脉弦数有力。临床常用于治疗急性胰腺炎、急性胆囊炎、胆石症、胃及十二指肠溃疡等属少阳阳明合病者。少阳阳明合病至焦虑抑郁的患者则较易被忽视。

少阳气机不利，阳明通降失常，使浊气难降，郁热上扰心神而发病。如《素问•逆调论》有训：‘‘阳明者，胃脉也，胃者，六腑之海，其气亦下行。阳明逆，不得从其道，故不得卧也。《下经》日：胃不和则卧不安，此之谓也。故用大柴胡和肝胆而通肠胃，药中病机，斯疾得愈。曾在许叔微医案中记载：羽流蒋尊病，其初心烦喜呕，往来寒热。医初以小柴胡汤与之，不除。予诊之曰：脉洪大而实，热结在里，小柴胡汤安能除也？仲景云：伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤。二服而病除。（《伤寒九十论•证十三》）按语：往来寒热，柴胡证俱有，惟热结在里。乃大柴胡证之独兼也。何以知有热结在里，以脉洪大而实故知也。脉洪而实，必有宿食，不用大黄，则病不能除，此用小柴胡不应而大柴胡不爽之故也。现代医学对此种现象常只能诊断为焦虑抑郁之神志异常之疾，施拟一些抗焦虑抑郁、镇静催眠药物，而疗效不尽人意。如今跟师遇一类似案例，一睹中医优势之快。

张某，女，61岁。高血压病患者，近半年胸闷胸痛时作，胃脘闷痛，恶心呕吐，头晕头痛，下腹胀满，双腿酸软，少气懒言，嗜卧少动，不愿下床活动，情绪低落，默默不欲饮食，夜寐欠佳，大便干结，2日1行。曾多次各家大医院就诊，屡治鲜效。查体：郁郁微烦状，舌暗红质干，苔黄厚，脉沉细。西医诊断：1.高血压病，2.抑郁症；中医诊断：少阳阳明合病，证属：邪入少阳，热结阳明。治宜和解少阳，内泻热结。方选大柴胡汤加减。药用：黄芩8克，柴胡10克，姜半夏10克，枳壳10克，厚朴12克，芒硝10克，大黄6克，甘草3克，太子参10克，干姜2克。×3剂。1剂便觉腹痛稍甚，便通后即感身轻有力。3剂后，诸症藿然，神清气爽，与就诊前判若两人。

按：本例虽病程较长，但表现为心下满痛，呕吐，便秘，苔黄等少阳阳明合病特点，故选大柴胡汤和解少阳，内泻阳明热结。方中重用柴胡为君药，配臣药黄芩和解清热，以除少阳之邪；用大黄加芒硝配枳实厚朴，即大承气汤以内泻阳明热结，行气消痞，亦为臣药。考虑患者胸闷腹胀，苔厚等因素，故去阴柔之芍药；半夏和胃降逆，配伍干姜，以治呕逆不止，共为佐药。又考虑本例久病则虚，故加用太子参与生姜相配，能和营卫而行津液，并调和脾胃，功兼佐使。总之，本方既不悖于少阳禁下的原则，又可和解少阳，内泻热结，使少阳与阳明合病得以双解，可谓一举两得，终使郁热疏解，气机畅达，积滞得下，诸症得除。

 

 

月记

老师：陈金水

继承人：谢文艳

时间：

脾升胃降，正气内存

清·黄元御的学术思想源于“四圣”，对脏府病理、生理的认识，重视脾胃中气的升降合宜。他指出：“人与天地相参也。阴阳肇基，爰有祖气，祖气者，人之太极也。”“祖气之内，含抱阴阳，阴阳之间，是谓中气。中者，土也，土分戊己，中气左旋，则为己土，中气右转，则为戊土。戊土为胃，己土为脾。”他认为脏气的升降功能都取决于中气，因此，主张“中气之治”。他认为湿、寒是诸多病证发病和病机的重要因素，因此治疗方面着眼于“中土”，制方常以泄水补火，扶阳抑阴为大法。他指出：“四维之病，悉因于中气。中气者，和济水火之机，升降金木之轴，道家谓之黄婆。”“胃主降浊，脾主升清，湿则中气不运，升降反作，清阳下陷，浊阴上逆，人之衰老病死，莫不由此。以故，医家之药，首在中气。中气在二土之交，土生于火而火死于水，火盛则土燥，水盛则土湿。泻水补火，扶阳抑阴，使中气轮转，清浊复位，却病延年之法，莫妙于此矣。”陈师处理恶性肿瘤放化疗，或手术后病人，常注重脾胃升降之机。认为恢复脾升胃降的正常运行，才可保护正气内存。

张某，男，68岁。结肠癌术后患者，多次化疗后，腹痛、腹胀1个月。伴排便不畅，干溏不调，恶心呕吐，不欲饮食，疲乏无力。既往高血压病史。查体：面色晄白，舌淡，苔白厚根黄，脉弦。腹隆肢肿。西医诊断：1）结肠粘液腺癌术后并多发转移，腹水，右胸腔积液2）高血压病3）手术后状态（阑尾炎切除术后、肠粘连松解术后）中医诊断：结肠癌，证属脾胃虚弱，寒热互结。方用厚朴生姜半夏甘草人参汤加味。药用：厚朴15克，姜半夏10克，太子参20克，甘草5克，干姜3克，枳实12克，白芍15克，桂枝10克，炒苍术15克，槟榔10克，滑石粉10克（另包），车前子15克，火麻仁20克。×5剂。

二诊：腹胀腹痛大减，呕止纳增，停用中药2天后诸症复作，再求中药。舌淡，苔较前转薄，根不黄，脉细。按上方去滑石粉，加白花蛇舌草。药用：厚朴15克，姜半夏10克，太子参20克，干姜3克，甘草5克，枳实12克，白芍15克，桂枝10克，炒苍术20克，槟榔8克，车前子15克，火麻仁20克，白花蛇舌草20克。×5剂。

按：本案为结肠癌晚期患者，经手术及多次化疗后，气血阴阳失调，由脉症观之，此乃脾胃虚弱，运化无力，水湿与热邪互结，痞塞升降之路，气机不利故而为胀为呕。从面色晄白，舌淡脉细，便知其胀属实中有虚。故方选攻补兼施之厚朴生姜半夏甘草人参汤加味。厚朴苦温，合枳实、槟榔、苍术行气燥湿、宽中消满；生姜、半夏、合桂枝辛温，行气散结、温通经脉、化痰导滞。人参、甘草甘温，补益脾气而助运化。另车前子、滑石清热泻火，利水通淋，使水热之邪从尿排出，诸药配合，补而不壅，消而不损，为消补兼施之剂。待脾运一复，弥漫之浊气自然得以暂缓。

 

 

 

 

月记

老师：陈金水

继承人：谢文艳

时间：

从肝论治冠状动脉粥样硬化性心脏病

临床跟师过程中，所见病例并非都是一锤定音，一踌而就的。从一次次失败的尝试，治疗方案调整后更有收获。冠状动脉粥样硬化性心脏病因其与"胸痹"，"心痛"等病相似。故对冠状动脉粥样硬化性心脏病的治疗比较注重在心，而对肝的防治常被忽略。有一高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病患者反复胸痛、胸闷、晕厥发作，常常因此1个月就得住院两三次。平素同时伴有极度疲乏、头晕目眩、口苦咽干、便溏纳呆等症，偶有腹痛、背痛发作。曾试用瓜蒌薤白桂枝、生脉散、小陷胸汤之类，均不奏效。改用柴疏肝散主方化裁，效大增。正如李中梓《医宗必读》云:“胸痛，肝虚者，痛引背胁，补肝汤。肝实者，不得转侧，喜太息，柴胡疏肝散”。进一步从肝与胸痹心痛的关系探讨其中病因病机。

典籍论述《难经第十五难》曰：“假令心脉急甚者，肝邪干心也。”《灵枢·厥病》载：“厥心痛，色苍苍如死状，终日不得太息，肝心痛也。”《血证论》言：“以肝属木，木气冲和条达，不致遏郁，则血脉通畅。”《素问·藏气法时论篇》云：“心病者，胸中痛，胁支满，胁下痛，膺背肩甲间痛，两臂内痛。”其疼痛位置正是肝胆经络的循行部位，说明肝与心在经络上相互联系，脏腑关系密切。沈金鳌在《杂病源流犀烛》中有云：“胸者，肝之分，肺、心、脾、肝、胆、肾、心包七经脉俱至胸，然诸经虽能令胸满气短，而不能使之痛，惟肝独令胸痛。”早在《金匮要略》，仲景以橘枳姜汤治疗“胸痹，胸中气塞，短气”，开创了行气法治疗胸痹的先河。及至明清，医家多强调疏肝行气、开郁散结治疗胸痹心痛之证。最为系统的，当推陈士铎，其代表著作《石室秘录》中论述了从肝治心、心肝同治等治法。如其记载：“譬如人病心痛，不治心而偏治肝……肝属木，包络属火，肝木生心火，治其肝木之寒，则心火有养，而包络之寒邪自散。况肝木之气既温，生心之余，必能来生包络，故不必救包络，而必先救肝。肝木得寒，则涩而不舒，散肝中之邪，即所以散包络之邪也。”此外，清代著名医家王清任创立的治疗“胸中血府血瘀”诸症之名方血府逐瘀汤，此方不仅可行血分之瘀滞，又可解气分之郁结，临床取得非常好的疗效，被沿用至今。明清时期医家多运用小柴胡汤、金铃子散等开郁消滞之剂，更总结出许多至今仍广泛应用的方剂———柴胡疏肝散、沉香降气散等等。柴胡疏肝散出自《医学统旨》，为疏肝理气之代表方，有疏肝解郁、行气止痛的功效。

总之，中医古籍认为肝与心密切联系，历代医家亦多重视“肝”在心系疾病发病中的作用，临证论治多种心系疾病，常配合使用治肝之法，疗效确切。

 

 

 

月记

老师：陈金水

继承人：谢文艳

时间：

葛根汤应用思考

葛根汤方来自《伤寒论》：葛根(四两)麻黄(三两，去节)桂枝（二两，去皮）生姜(三两，切)甘草(二两，炙)芍药（二两）大枣（十二枚，擘）上七味，以水一斗，先煮麻黄、葛根，减二升，去白沫，内渚药，煮取三升，去滓，温服一升，覆取微似汗。余如桂枝法将息及禁忌。其功能主治为：发汗解毒，升津舒筋。治外感风寒表实，恶寒发热，头痛，项背强几几，身痛无汗，腹微痛，或下利，或干呕，或微喘，舌淡苔白，脉浮紧者。现用于感冒、流行性感冒、麻疹、痢疾以及关节痛等病证见上述症状者。葛根汤应用的前提在于“风寒”二字，风寒二邪可殃及头、或项、或背、或身、或阳明之腑。而为什么此等风寒又不选用麻黄汤、或桂枝汤呢？张仲景在太阳篇出了三个代表方，第一是桂枝汤，第二是葛根汤，第三是麻黄汤。桂枝汤证与麻黄汤证是大家所熟悉的，而葛根汤证适应于什么情况呢？其实质是外感风寒后，津液不足的病理状态。这时候感冒的话，项背强几几，人背后是太阳经，几几像鸟羽毛竖起来，背后太阳经整个冰冷的，可以刮痧，或葛根汤就可以了，葛根汤的症状就是无汗，恶风，因为是中风，所以风吹的很难过。或是用桂枝汤，桂枝汤加一些麻黄再加葛根，称之为葛根汤，这时候重用葛根。因此，其关键还在于方中葛根升津液，濡筋脉。陈师认为这种病因病机在于风寒克伐体阳气同时，又伤及阴液。此方实有阳中求阴之意。从以下案例可对此病机细细体会其中机理。

陈某，男，51岁。身痛半月。淋雨后出现发热恶寒，胸痛彻背，肢节酸痛，胸闷心烦，行走困难，寝食难安。当地诊所就诊输液3天，病情不得缓解，遂来我科。既往体健。查体：痛苦面容，舌淡红，苔白厚，脉浮紧。血压、体温均正常。皮色不红不热，胸部及痛部触之即痛。双肺呼吸音正常，无胸膜摩擦音，未闻及干湿罗音。诊断：痹证（痛痹）。证属：风寒湿痹，治宜温经散寒，宣痹除湿止痛。方选葛根汤加味。药用：桂枝10克，麻黄8克，白芍15克，葛根15克，羌活10克，独活10克，防风10克，细辛3克，延胡索10克，郁金10克，炒苍术15克，川芎10克，秦艽15克，甘草3克，瓜蒌15克。3剂

二诊：身痛骤减，恶寒缓解，仍有双膝及足跟痛著。守前方加木瓜10克。5剂。诸证悉除。

按：中壮年患者淋雨外感风寒湿邪，邪留肌表及经脉，致经脉不利，气血因之滞行不畅，引起周身及肢节痹痛，故以麻桂通力开发拔腠理之闭塞，恐顽邪难外逸，另加用羌活、独活、防风、苍术、细辛除风除湿，温经散寒。川芎、延胡索、郁金活血行气止痛。在诸多辛温发散之品中加用辛苦，微寒之秦艽袪风湿，舒筋络。加用瓜蒌、杏仁润肺化痰、以助肺气宣降。纵观全方共奏散寒通络，宜痹止痛之功。

 

 

 

 

月记

老师：陈金水

继承人：谢文艳

时间：

“平调肝肾、升清降浊”法治高血压

肝肾之阴阳不调是高血压病机关健所在，在高血压病形成与发展过程中，二脏阴阳相互影响，相互致病，相互转化，以致气、血、水升降失司的病理改变。其病理结果引发病人常见的头晕、头痛、面红、目赤、耳鸣等上焦之症，与腰膝酸软、夜尿频多、便秘等下焦诸症。陈师认为，辨治高血压病时以虚实为纲，以升降为要，擅长应用平调肝肾，升清降浊之法。高血压病多为虚实夹杂，其中病理改变以肝肾阴阳之虚实及气机升降之失衡为基础。滋其根，升其清，阳亢之气自降，虚火之势自灭，此为“以升为降”之法。痰浊壅盛，瘀血阻络，清阳不升，清窍被蒙者，则以降其浊气，通其瘀络，使清阳出上窍，浊阴出下窍，此为“以降为升”之法。

杨某，女，51岁，高血压病3年，反复头痛1年，加剧3天。3天前劳累后头痛头昏，目胀耳鸣，恶心欲呕，心中烦热，自觉头重脚软，平素两胁胀痛，腰膝酸痛，手足麻木，夜寐欠佳，口干便秘。查体：舌淡红，苔薄浊，脉细弦。诊断：头痛，证属：肝肾阴虚，肝风上扰。治宜补益肝肾，平肝熄风。方选天麻钩藤饮加减。药用：牛膝颗粒15克，白芍颗粒20克，赭石颗粒30克，生地黄颗粒10克，钩藤颗粒10克，石决明颗粒20克，天麻颗粒12克，杜仲颗粒10克，桑寄生颗粒15克，甘草颗粒3克，知母颗粒10克，茵陈颗粒15克，川楝子颗粒10克，麦芽颗粒15克，鸡血藤颗粒15克。×3剂

按：高血压属于中医"眩晕"、"头痛"等范畴，有肝阳上亢、气血亏虚、肾精不足、痰湿中阻之分，本病发生以阴虚阳亢者居多。补虚泻实，调整阴阳为其主要治法。本例为肝肾不足，肝阳偏亢，生风化热所致。肝阳偏亢，风阳上扰，故头痛；肝阳有余，化热扰心，故夜寐欠佳等。证属本虚标实，治以平肝熄风为主，佐以清热安神、补益肝肾之法。方中天麻、钩藤平肝熄风，为君药。石决明咸寒质重，功能平肝潜阳，并能除热明目，与君药合用，加强平肝熄风之力；赭石以降胃、降冲。川牛膝引血下行，并能活血利水，共为臣药。加杜仲、寄生补益肝肾，芍药、生地、知母，养血滋阴以治本；盖肝为将军之官，其性刚果。若但用药强制，或转激发起反动之力。茵陈为青蒿之嫩者，得初春少阳生发之气，与肝木同气相求，泻肝热兼舒肝郁，实能将顺肝木之性。麦芽为谷之萌芽，生用之亦善将顺肝木之性使不抑郁。川楝子善引肝气下达，又能折其反动之力。另加鸡血藤活血舒筋主治以疗其手足麻木。综合全方，即为陈师“平调肝肾、升清降浊”之法，虚实兼顾，标本同治，以达肝肾平和、清升浊降之态。