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医 案

老师：陈金水

继承人：谢文艳

 

1.崔童，男，12岁。初诊：2015/6/09，发热3天。3日前出现微恶风畏寒，发热呕吐，轻咳咽痛，纳食减退，稍感头晕身痛。西医予以口服抗细细菌、抗病毒等抗生素、双黄连口服液及布洛芬退热、及抑酸止吐等处理，吐止，但其余诸症未见缓解，发热反复至39.5℃。查体：面色微红，舌淡，苔白稍厚，脉略浮数。咽红，扁桃体未见肿大，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿罗音。西医诊断：急性上呼吸道感染。中医诊断：夏季感冒，证属：暑热内郁，湿阻中焦。治宜解表透热，清暑利湿。方拟：自拟方。药用：薄荷12，荆芥10，防风10，羌活10，香薷10，白芷10，细辛3，苍术10，甘草3，牛蒡子10，紫苏梗10，苦杏仁10，2剂，每日1剂，水煎温服。并嘱停用西药及中成药。服药当晚体温降至37.8℃。2剂热退，诸症缓解。

按：陈师认为外感治宜遵《内经》：“必先岁气，无伐天和。”本案属夏季感冒，缘由夏暑天气炎热，地气上蒸，易伤暑热；但现代大多贪图凉快，或过度风扇空调，使寒郁肌表，热郁于内而发病，表现为发热，而见微恶风畏寒、稍感头晕身痛等表症；上焦热毒不解而见咽痛，肺气不舒而见轻咳，中焦湿带，升降失常而至呕吐，纳减。方中以薄荷、香薷为君药，其中薄荷味辛、苦，性凉。入肺与包络二经，又能入肝、胆。解风邪郁结，善引药入营卫，又能退热；另香薷味辛，气微温，无毒。入脾、胃、心、肺四经。主霍乱，中脘绞痛，治伤暑如神，解热除烦，调中温胃，有彻上彻下之功，拨乱反正之妙，能使清气上升，浊气下降也。薄荷、香薷二者同为君药可外解热郁，内除湿邪。配荆芥，防风，助薄荷祛风解表；羌活祛风除湿，细辛祛风止痛；白芷、苍术燥湿健脾； 辅牛蒡子清利咽喉；紫苏梗，苦杏仁理气宣肺。全方解表透热，清暑利湿，2剂中病即止，使表热得解，里湿得除，祛邪而不伤正。

  

 

 

  2.冯以清，男，63岁。初诊：反复发热1月余，加重2日。1月余前外出旅游后出现发热，体温最高达38.6℃，昼轻夜重，时有往来寒热，伴咳嗽、咯痰，头晕疲乏，于当地诊所治疗（具体用药不详），自觉热退好转，但数日或1周后复发热，如此反复3次。于2日前再发热，夜升昼降，并感疲劳加重，夜寐渐差，明显消瘦，体重减轻约4公斤。纳食一般，二便如常。既往有高血压病、高脂血症史，血压控制尚可。查体：T 36.5℃，P 78次/分，BP 120/70mmHg，舌淡红，边有齿痕，苔薄白，脉细弦。辅助检查：甲状腺功能：FT3  11.49pmol/l，FT4 39.48pmol/l ，TSH3  0.017mIU/l ，aTPO 与aTG正常；甲状腺彩超：甲状腺实质回声增粗不均（符合桥本氏甲状腺炎声像改变，甲状腺下方淋巴结肿大（反应性？）西医诊断：1）桥本甲状腺炎，甲状腺功能亢进症 2）高血压病 3）高脂血症。中医诊断：发热。证属：少阳病，兼阴虚发热。治宜和解少阳，养阴清热。方拟：小柴胡汤合青蒿鳖甲汤加减。药用：柴胡12，黄芩10，法半夏10，干姜10，太子参15，青蒿10，鳖甲10，淡竹叶8，荆芥10，防风10，甘草3，3剂，每日1剂，水煎温服。服第2剂时夜间体温未升，续服体温保持正常。第3日起加用西药他巴唑、心得安等治疗。按上方加减服中药2周，病人精神转佳，体重稍增，无咳嗽咯痰等症。嘱门诊随诊调减西药。

按：本例初诊以发热为主症，病情反复，时轻时重，伴有往来寒热、头晕疲乏的小柴胡汤证表现，认为该病位于少阳。另从现代医学的甲状腺所在颈前喉结部位来看，与中医之肝经脉循所属。肝的经脉循行在《灵枢·经脉》篇有记载：肝，足厥阴之脉，起于大趾从毛之际，循足跗上廉属肝，络胆，上贯膈，布胁肋，循喉咙之后，上入颃颡，连目系┈┈“。故选用小柴胡汤以和解少阳；患者病已六旬，素有阴虚阳亢之高血压病，此次发病反复发热，灼伤阴液，故又见疲劳消瘦、热势夜升昼降之征，加用青蒿、鳖甲、竹叶清热滋阴除烦；考虑该患者为亚急性期，故选用荆、防以疏风透邪。此方未用大寒大热之药，以小柴胡汤的和解为大法，少选滋阴潜阳，清透虚热，疏风透邪之品，使邪热自解，阴阳自和。

 

 

 

3. 陈雪英，女，64岁。初诊：反复胸痛1年。1年前反复胸骨后闷痛，范围约1手掌大小，持续约5分钟，休息后自行缓解，剧烈时痛彻至背，伴胸闷，头晕疲乏。近2个月来胸闷痛发作频繁，约每2日发作1次。于福州市第一医院查心电图示”窦性心律，前侧壁ST-T改变。予以”拜阿司匹林，立普妥，单硝酸异山梨酯“等治疗，症状未见明显好转，遂来就诊。既往高血压病，2型糖尿病史10余年，子宫肌瘤切除术后病史。查体：舌黯红，苔白根黄腻，脉细滑。BP 128/76毫米汞柱，心率78次/分钟，律齐，心音A2>P2，未闻及病理性杂音。辅助检查：心脏彩超示：左室壁增厚，舒张功能减退。冠脉CTA示:心电门控冠状动脉平扫+钙化评分+增强后冠状动脉CTA成像符合冠状动脉粥样硬化改变；主动脉硬化； 钙化积分412分。心电图运动平板试验：可疑阳性。西医诊断：1）冠状动脉粥样硬化性心脏病2）高血压，3）2型糖尿病4）子宫肌瘤切除术后。中医诊断：胸痹；证系：胸阳不振，痰瘀互结。治以通阳散结，袪痰活血法。方用：瓜蒌薤白半夏汤合失笑散加减：药用：瓜蒌15，薤白10，法半夏10，桂枝10，陈皮5，茯苓10，枳壳10，蒲黄10、五灵脂10，厚朴10，紫苏梗10，甘草3。5剂，每日1剂，水煎，早、晚2次服用。服2剂后胸痛少作，疼痛减轻，5剂后胸痛明显缓解，按原方继续服用半月胸痛未作。

按：古代医家对痰瘀在发病中的内在联系有所阐述。唐容川《血证论》有云：“血积既久，也能化为痰水。”朱丹溪曰：“痰夹瘀血，遂成窠囊。”关幼波老中医也指出：“痰与血同属阴，易于交结凝结，气血流畅则津液并行，无痰以生，气滞则血瘀痰结。”痰浊之生，可由各种原因致津液涩滞停而不去。其次多进膏粱厚味，嗜食油腻醇酒，损伤脾胃，运化失健，水液不归正化，变生痰浊，或素体阳虚，水湿不运，聚而成痰。痰浊既生，影响气机，病殃及血，致血行迟滞，瘀血内停。痰瘀互结型冠心病是冠心病中的一种证型，是一种本虚标实证，属于中医“胸痹”的范畴。综合脉症，此例本虚为胸阳不振，标实为痰浊、瘀血。痰瘀互结证是冠心病的常见证候，其主要病理因素是痰瘀互结，阻滞心脉。瓜蒌薤白半夏汤，来源于《金匮要略》，有行气解郁，通阳散结，祛痰宽胸的功效。桂枝助其温通心阳；合以半夏厚朴汤行气开郁，降气化痰；合失笑散活血祛瘀，散结止痛。诸药相合，可使瘀去痰消，脉络通畅，疼痛自止。

 

 

 

4. 陈志鹏 ，女 ，60岁。 初诊日期：2015-05 -28。卵巢恶性肿瘤患者化疗后出现呕吐不止，胃脘胀痛隐隐，阵阵烘热，口干口苦，不思饮食，虚烦不眠。查体：舌淡黯，苔薄黄而腻，脉弦数。中医诊断：呕吐；证属：寒热错杂之痞证。治以寒热平调，消痞散结。方用半夏泻心汤加减，药用：法半夏10克，陈皮5克，干姜3克，黄芩8克，枳实10克，炒苍术15克，厚朴10克，砂仁5克，槟榔10克，车前子10克，甘草3克，太子参10克。×3剂。首剂服后便有久旱逢甘雨之感，呕吐即止，心静身凉，3剂后口干苦渐消，夜寐转安。

按：审症察脉，本案属恶性肿瘤化疗后脾胃正气受损，中州虚弱，运化失职，水停中焦，水为寒邪，与热互结，升降失司，形成寒热交错，痞塞不通，故见呕吐不止，胃脘胀痛隐隐。痰热上扰可见阵阵烘热，口干口苦，虚烦不眠等症。方中以辛温之半夏为君，散结除痞，又善降逆止呕。臣以干姜之辛热以温中散寒；单选黄芩之苦寒以泄上中焦之热开痞，未加用黄连，是因恐虚寒脾胃不可耐受过于苦寒之味。以上三味相伍，具有寒热平调，辛开苦降之用。然寒热错杂，又缘于中虚失运，故方中以人参、甘温益气，以补脾虚，为佐药。合枳实、厚朴、槟榔、砂仁以下气宽中，苍术与车前子燥湿利水，以助消水饮内停之邪，另使以甘草补脾和中，并调和诸药温燥之性。综合全方，寒热互用以和其阴阳，苦辛并进以调其升降，补泻兼施以顾其虚实，是为本方的配伍特点。寒去热清，升降复常，则痞满可除、呕吐自愈。

 

 

 

5. 李祖德，男， 71岁。初诊：头晕疲乏1月。1月前感冒后出现头晕，疲乏无力，咳嗽咯痰，痰少色白，嗜睡纳少，大便秘结，4-5日1行，自觉体重明显减轻。外院中、西医诊治，诸症不解，疑为不治之症。既往高血压病、2型糖尿病史40余年。20年前肺结核病史。查体：BP150/90毫米汞柱，神清，焦虑表情，舌淡边有齿痕，苔白稍厚，脉细弱。中医诊断：眩晕。证属：肺郁肠痹，气虚痰阻。治以补益肺气，通肠泻浊，理气祛痰。方选四君子汤合小承气汤加减。处方太参子15，黄芪20，白术20，茯苓10，枳实10，厚朴10，槟榔10，火麻仁30，苦杏仁10，郁李仁10，甘草3，大黄粉4；服药3剂。大便通下，顿感头晕大减，精神转佳，开胃食增，判若两人。仍有咳嗽咯痰，予止嗽散加味数剂痊愈。

 按：肺与大肠互为表里 ，大肠职司传导 ，赖肺气之下降而排泄通达 ，反之 ，大便积滞不通 ，也影响肺气之肃降。此例患者因年至七旬，素体病弱，脾肺虚损，痰湿内蕴，此次病发因便积滞不通，更加重阻碍肺气肃降之力，故见头晕疲乏，嗜睡，咳嗽咯痰之清气不升，浊阴上逆之肺郁诸症；肺气肃降失司而至肠痹便秘。治以补虚泻浊为大法，选用四君加芪补益肺气，加苦杏仁宣肺祛痰，以利肺气之宣发肃降；合小承气汤加郁李仁火麻仁，润肠增液、轻下热结，除满消痞，通肠泻浊。上焦肺气得宣，下焦腑气得通，升降复常，诸症皆消，此方采用上下同治 ，效如桴鼓 。

 

 

 

6.洪白，女，60岁。 初诊：近半年来腰膝疼痛剧烈，酸重无力，双下肢抽搐疼痛，并屈伸不利，时有肩背酸痛，夜寐差。既往类风湿性关节炎20余年。长期服用激素、免疫抑制剂、非甾体类消炎镇痛药等西药，疼痛仍剧。查体：舌质红，苔黄厚，脉濡细。诊断：痹症 ；证属：肝肾两虚，气血不足，湿热痹阻。治宜补益肝肾，调和气血，除痹止痛。方拟独活寄生汤合四妙散加减。药用：炒苍术15克，黄柏10克，薏苡仁30克，当归8克，白芍15克，木瓜10克，炒杜仲10克，槲寄生10克，秦艽10克，牛膝10克，细辛3克，独活15克，荆芥10克，桂枝8克，猪苓8克，羌活10克，茯苓10克。7剂，忌食白萝卜，辛辣。每日1剂，水煎温服。7剂后，双下肢抽搐疼痛势得减， 屈伸稍利，夜寐较前改善。按原方继续服用15剂，诸症基本缓解。

按：本案属长期类风湿性关节炎患者，肝肾两亏，气血阴阳诸虚并见，风寒湿邪易外侵，久而化热，腰膝顽痛着痹，酸重无力，屈伸不利。因其热较重，故独活寄生汤中减熟地、防风甘温之品。用独活、羌活、桑寄生祛风除湿，养血和营，活络通痹为主药；牛膝、杜仲补益肝肾，强壮筋骨为辅药；川芎、当归、芍药补血活血；人参、茯苓、甘草益气扶脾，均为佐药，使气血旺盛，有助于祛除风湿；又佐以细辛以搜风治风痹，肉桂祛寒止痛。合四妙散加猪苓祛下焦湿热之邪，方各药合用，是为标本兼顾，扶正祛邪之剂。对长期久病为虚耗气伤精之体，又因风湿热三气着于筋骨的痹证，为有效的之方。

 

 

 

7. 郑掁光，男，56岁  初诊：头部多汗1年。1年前出现头汗增多，并恶风寒，长期戴帽，炎热夏季亦不能取，伴头重隐痛，四肢关节不利，缠绵不愈，焦虑不安。查体：舌质淡黯，苔薄白，脉细。诊断：头汗症，证属：外感风湿，营卫不和。治以疏风祛湿，调和营卫。方选川芎茶调散合桂枝汤加减。药用：荆芥10克，防风10克，川芎8克，羌活10克，独活10克，白芷10克，细辛3克，薄荷5克，炒苍术15克，桂枝10克，白芍15克，甘草5克，桔梗10克，升麻5克，天麻10克。×7剂。服3剂时稍感头汗减少，恶风寒减轻，头身轻松。7剂后诸症均明显缓减。因仍担心病情反复，加用西药”黛力新“抗焦虑紧张。

按：此例为中老年男性，素体阳虚，逢外感风寒湿邪，致卫外之阳，虚而不固，营卫失和。又因”伤于风者，上先受之“，故见头汗隐隐，并恶风畏寒之表症。风湿邪气稽留经脉，阻滞不通，故见头重隐痛，四肢关节不利，缠绵不愈。川芎辛温香窜，可上行头目，善于祛风活血。荆芥、羌活、白芷、细辛、防风，羌活、独活、白芷合力祛风除湿，桂枝合细辛温通经脉，合白芍又能调和营卫。薄荷、升麻辛凉上行，能清利头目，又可佐治诸辛温之药。天麻消风化痰，清利头目，祛除肢节烦疼。桔梗宣肺除痰。甘草调和诸药，用以为使。全方升散中寓有清降，共奏疏风除湿，调和营卫，使头汗止，营卫和，关节利。

 

 

 

8.宋清辉，男，85岁。反复血尿1年余，加重1周。1年余前出现血尿时作，色呈淡红或深红色，无血块，伴或不伴尿频、尿急，夜尿频多，疲乏无力，头晕口干。1周前血尿复作，小便热涩，尿常规示白细胞、红细胞、细菌增多。西医以止血、抗生素抗感染等治疗。病情无好转。平素体质差，易呼吸道感染，哮喘发作，长期吸入糖皮质激素类平喘药。既往“慢性阻塞性肺病“，”支气管哮喘“，”慢性肺部炎症“，”高血压病”，“中风（后遗症期）”。查体：面色苍白，舌尖红少津，苔根黄厚，脉细数。双下肺可闻及少量干湿罗音。右侧肢体偏瘫。辅助检查：血尿常规大致正常；肾功能轻度下降；肺CT平扫：双下肺慢性炎症，右肺小结节性质待查。腹部CT平扫：左肾占位，性质待查。病人及家属拒绝进一步检查。西医诊断：1）血尿待查：泌尿系肿瘤？泌尿系感染  2）慢性阻塞性肺病3）支气管哮喘4）慢性肺部炎症5）高血压病6）中风（后遗症期）中医诊断：血淋； 证属：肾阴不足，血热互结膀胱；治则：凉血止血，利水通淋。方选：小蓟饮子加减；方药：生地黄10克，大蓟10克，滑石粉10克（另包），茯苓10克，甘草3克，当归10克，藕节炭10克，荆芥炭10克，地榆炭10克，蒲黄炭10克，通草5克，仙鹤草15克，淡竹叶10克，焦栀子10克，浙贝母15克。×7剂。3剂血尿即止。以后偶有血尿复作时，复此方加减，每获良效。

按：本例因年老体虚，久病緾身，易受湿热侵袭，热与膀胱血络互结，气化失司所致。热聚膀胱，损伤血络，血随尿出，故尿中带血，其痛者为血淋；由于瘀热蕴结下焦，膀胱气化失司，故见小便频数、赤涩热痛；舌红脉数，亦为热结之征。治宜凉血止血，利水通淋。方中小蓟甘凉入血分，功擅清热凉血止血，又可利尿通淋，尤宜于尿血、血淋之症，是为君药。生地黄甘苦性寒，凉血止血，养阴清热；蒲黄、藕节、仙鹤草助君药凉血止血，并能消瘀，共为臣药。君臣相配，使血止而不留瘀。热在下焦，宜因势利导，故以滑石、竹叶、通草清热利水通淋；栀子清泄三焦之火，导热从下而出；当归养血和血，引血归经，尚有防诸药寒凉滞血之功，合而为佐。使以甘草缓急止痛，和中调药。另考虑长期肺病，久病生痰，故加用浙贝以清热化痰，降气散结。诸药合用，共成凉血止血为主，利水通淋为辅之方。止血之中寓以化瘀，使血止而不留瘀；清利之中寓以养阴，使利水而不伤正。

 

 

 

9.王锦忠，男，61岁。初诊：口眼歪斜3日。3日前整晚风扇后出现右侧面部麻木僵硬感，并见口眼歪邪，微恶风寒。平素大便干结，排便困难。查体：右侧额纹消失，睑裂不能闭合，鼻唇沟变浅，口角下垂，鼓腮、吹哨时漏气，食物易滞留于右侧齿颊间。味觉、听觉无异常。舌红，苔黄腻而厚，脉滑数。诊断：面瘫。证属：风痰阻络，痰火内蕴。治则：袪风化痰，通络止痉，通腑泻热。方选自拟方。药用：全蝎颗粒3克，僵蚕颗粒10克，细辛颗粒3克，荆芥颗粒10克，防风颗粒10克，茯苓颗粒10克，胆南星颗粒12克，法半夏颗粒12克，瓜蒌颗粒12克，丹参颗粒20克，川芎颗粒6克，羌活颗粒12克，槟榔颗粒10克，黄连颗粒6克，火麻仁颗粒30克，甘草颗粒3克。×3剂

按：本例中老年男性，素体脾失健运，痰湿内蕴，风邪入络化火，痹组气血，致口眼斜。舌红，苔黄腻而厚，脉滑数为痰火内蕴之征。故本方选用全蝎，僵蚕，荆芥，防风，细辛，羌活搜风通络止痉，法半夏，瓜蒌，茯苓，胆南星化痰熄风，丹参，川芎活血通络，辅以槟榔，黄连，火麻仁通腑泻热。全方化风痰，泻腑热，脉络通，气血行，面肌功能逐渐得以恢复。

 

 

 

10. 张容容，女，61岁。高血压病患者，近半年胸闷胸痛时作，胃脘闷痛，恶心呕吐，头晕头痛，下腹胀满，双腿酸软，少气懒言，嗜卧少动，不愿下床活动，情绪低落，默默不欲饮食，夜寐欠佳，大便干结，2日1行。曾多次各家大医院就诊，屡治鲜效。查体：郁郁微烦状，舌暗红质干，苔黄厚，脉沉细。西医诊断：1）高血压病，2）抑郁症；中医诊断：少阳阳明合病，证属：邪入少阳，热结阳明。治宜和解少阳，内泻热结。方选大柴胡汤加减。药用：黄芩8克，柴胡10克，姜半夏10克，枳壳10克，厚朴12克，芒硝10克，大黄6克，甘草3克，太子参10克，干姜2克。×3剂。1剂便觉腹痛稍甚，便通后即感身轻有力。3剂后，诸症藿然，神清气爽，与就诊前判若两人。

按：本例虽病程较长，但表现为心下满痛，呕吐，便秘，苔黄等少阳阳明合病特点，故选大柴胡汤和解少阳，内泻阳明热结。方中重用柴胡为君药，配臣药黄芩和解清热，以除少阳之邪；用大黄加芒硝配枳实厚朴，即大承气汤以内泻阳明热结，行气消痞，亦为臣药。考虑患者胸闷腹胀，苔厚等因素，故祛阴柔之芍药；半夏和胃降逆，配伍干姜，以治呕逆不止，共为佐药。又考虑本例久病则虚，故加用太子参与生姜相配，能和营卫而行津液，并调和脾胃，功兼佐使。总之，本方既不悖于少阳禁下的原则，又可和解少阳，内泻热结，使少阳与阳明合病得以双解，可谓一举两得，终使郁热疏解，气机畅达，积滞得下，诸症得除。

 

 

 

11.杨渠英，女，51岁，高血压病3年，反复头痛1年，加剧3天。3天前劳累后头痛头昏，目胀耳鸣，恶心欲呕，心中烦热，自觉头重脚软，平素两胁胀痛，腰膝酸痛，手足麻木，夜寐欠佳，口干便秘。查体：舌淡红，苔薄浊，脉细弦。诊断：头痛，证属：肝肾阴虚，肝风上扰。治宜补益肝肾，平肝熄风。方选天麻钩藤饮加减。药用：牛膝颗粒15克，白芍颗粒20克，赭石颗粒30克，生地黄颗粒10克，钩藤颗粒10克，石决明颗粒20克，天麻颗粒12克，杜仲颗粒10克，桑寄生颗粒15克，甘草颗粒3克，知母颗粒10克，茵陈颗粒15克，川楝子颗粒10克，麦芽颗粒15克，鸡血藤颗粒15克。×3剂

按：高血压属于中医"眩晕"、"头痛"等范畴，有肝阳上亢、气血亏虚、肾精不足、痰湿中阻之分，本病发生以阴虚阳亢者居多。补虚泻实，调整阴阳为其主要治法。本例为肝肾不足，肝阳偏亢，生风化热所致。肝阳偏亢，风阳上扰，故头痛；肝阳有余，化热扰心，故夜寐欠佳等。证属本虚标实，治以平肝熄风为主，佐以清热安神、补益肝肾之法。方中天麻、钩藤平肝熄风，为君药。石决明咸寒质重，功能平肝潜阳，并能除热明目，与君药合用，加强平肝熄风之力；赭石以降胃、降冲。川牛膝引血下行，并能活血利水，共为臣药。加杜仲、寄生补益肝肾，芍药、生地、知母，养血滋阴以治本；盖肝为将军之官，其性刚果。若但用药强制，或转激发起反动之力。茵陈为青蒿之嫩者，得初春少阳生发之气，与肝木同气相求，泻肝热兼舒肝郁，实能将顺肝木之性。麦芽为谷之萌芽，生用之亦善将顺肝木之性使不抑郁。川楝子善引肝气下达，又能折其反动之力。另加鸡血藤活血舒筋主治以疗其手足麻木。

 

 

 

12张xx，男，68岁。结肠癌术后患者，多次化疗后，腹痛、腹胀1个月。伴排便不畅，干溏不调，恶心呕吐，不欲饮食，疲乏无力。既往高血压病史。查体：面色晄白，舌淡，苔白厚根黄，脉弦。腹隆肢肿。西医诊断：1）结肠粘液腺癌术后并多发转移，腹水，右胸腔积液 2）高血压病 3）手术后状态（阑尾炎切除术后、肠粘连松解术后）中医诊断：结肠癌，证属脾胃虚弱，寒热互结。方用厚朴生姜半夏甘草人参汤加味。药用：厚朴15克，姜半夏10克，太子参20克，甘草5克，干姜3克，枳实12克，白芍15克，桂枝10克，炒苍术15克，槟榔10克，滑石粉10克（另包），车前子15克，火麻仁20克。×5剂。

二诊：腹胀腹痛大减，呕止纳增，停用中药2天后诸症复作，再求中药。舌淡，苔较前转薄，根不黄，脉细。按上方祛滑石粉，加白花蛇舌草。药用：厚朴15克，姜半夏10克，太子参20克，干姜3克，甘草5克，枳实12克，白芍15克，桂枝10克，炒苍术20克，槟榔8克，车前子15克，火麻仁20克，白花蛇舌草20克。×5剂。

按：本案为结肠癌晚期患者，经手术及多次化疗后，气血阴阳失调，由脉症观之，此乃脾胃虚弱，运化无力，水湿与热邪互结，痞塞升降之路，气机不利故而为胀为呕。从面色晄白，舌淡脉细，便知其胀属实中有虚。故方选攻补兼施之厚朴生姜半夏甘草人参汤加味。厚朴苦温，合枳实、槟榔、苍术行气燥湿、宽中消满；生姜、半夏、合桂枝辛温，行气散结、温通经脉、化痰导滞。人参、甘草甘温，补益脾气而助运化。另车前子、滑石清热泻火，利水通淋，使水热之邪从尿排出，诸药配合，补而不壅，消而不损，为消补兼施之剂。待脾运一复，弥漫之浊气自然得以暂缓。

 

 

 

13.林xx，男，80岁。初诊：高血压病患者，长期失眠，神疲乏力，腰膝酸软，肢末痹痛，夜尿增多，查体：血压正常，舌淡，苔薄白，脉细弱，尺脉沉。诊断：不寐，证属：肝肾不足，方选六味地黄丸加味，药用：熟地20，山药20，山茱萸12，茯苓20，泽泻10，丹皮10，桂枝12，杜仲10，莬丝子10，续断10，远志10，炙甘草6，五味子12，砂仁6，芡实20，何首乌20。7剂。寐增，精神转佳，夜尿减少，继前方每月10剂。疗效满意。   

按：失眠指经常不能获得正常睡眠的一种病症。有入寐困难，有寐而易醒，有醒后不能再寐，亦有时寐时醒，严重者则整夜不能入睡。究其病因，张景岳有精辟论述，“不寐证虽病有不一，然惟知邪正二字则尽之矣。盖寐本乎阴，神其主也。神安则寐，神不安则不寐，其所以不安者，一由邪气之扰，一由营气之不足耳。有邪者多实，无邪者皆虚。”而本例患者年高精亏，肝肾不足，阴不潜阳，以致长期失眠，因营阴不足为主。故选用六味地黄丸滋补肝肾，杜仲、莬丝子、续断、芡实、何首乌等辅以滋补肝肾，固精缩尿；以远志，炙甘草，五味子养心安神，而诸多滋补之品中加用温通经脉，助阳化气的桂枝，可使补而不滞，并阴阳互补之意。

 

 

 

14.陈xx，男，51岁。身痛半月。淋雨后出现发热恶寒，胸痛彻背，肢节酸痛，胸闷心烦，行走困难，寝食难安。当地诊所就诊输液3天，病情不得缓解，遂来我科。既往体健。查体：痛苦面容，舌淡红，苔白厚，脉浮紧。血压、体温均正常。皮色不红不热，胸部及痛部触之即痛。双肺呼吸音正常，无胸膜摩擦音，未闻及干湿罗音。诊断：痹证（痛痹）。证属：风寒湿痹，治宜温经散寒，宣痹除湿止痛。方选葛根汤加味。药用：桂枝10克，麻黄8克，白芍15克，葛根15克，羌活10克，独活10克，防风10克，细辛3克，延胡索10克，郁金10克，炒苍术15克，川芎10克，秦艽15克，甘草3克，瓜蒌15克。3剂

二诊：身痛骤减，恶寒缓解，仍有双膝及足跟痛著。守前方加木瓜10克。 5剂。诸证悉除。

按：中壮年患者淋雨外感风寒湿邪，邪留肌表及经脉，致经脉不利，气血因之滞行不畅，引起周身及肢节痹痛，故以麻桂通力开发拔腠理之闭塞，恐顽邪难外逸，另加用羌活、独活、防风、苍术、细辛除风除湿，温经散寒。川芎、延胡索、郁金活血行气止痛。在诸多辛温发散之品中加用辛苦，微寒之秦艽袪风湿，舒筋络。加用瓜蒌、杏仁润肺化痰、以助肺气宣降。纵观全方共奏散寒通络，宜痹止痛之功。

 

 

 

15.卜xx，女，40岁。反复头痛8年，加剧3天。劳累或感冒后易诱发，在月经前后或天气变化明显加剧，持续数小时或数天，缠绵不休，时常影响工作及日常活动。近几年需服用西药消炎镇痛药，效不显。3天前劳累后头痛加剧，伴情绪易波动，肢节酸痛。纳食一般，寐差，易醒，梦多，神疲乏力，二便调。查体：舌淡，苔薄白，脉细。西医诊断：血管性头痛。中医诊断：头痛，证属：气血亏虚，风寒湿阻。治宜疏风解表祛湿，通络止痛，益气补血。方用：川芎茶调散合四物汤加减。方剂：川芎8克，白芍30克，蔓荆子10克，白芷10克，藁本15克，甘草6克，泽泻15克，太子参15克，茯苓10克，当归8克，熟地黄15克，枳壳10克。4帖。

二诊：头痛部分缓解，夜寐较前改善，但肢节酸痛仍著。查体：舌淡，苔薄白，脉略细。方剂：川芎8克，白芍30克，蔓荆子10克，白芷10克，藁本15克，甘草6克，泽泻15克，太子参15克，茯苓15克，当归8克，熟地黄15克，枳壳10克，桂枝8克。×7帖。效著。

按：患者素体气血亏虚，起居不慎，坐卧当风，感受风、寒、湿、热等外邪，气血失和，血行不畅，清窍失荣，导致头痛。又因病程长久，气血亏虚，清窍失于濡养，痛势绵绵，时作时止，每因感邪而加重，该患者虚中夹实、以实为主。首诊方中着重祛风散寒，次则调补气血，再次和血通络，最终达到止痛的目的。川芎是治多种原因引起头痛的主药，配白芷疏风止痛，并兼以蒿苯祛风胜湿、蔓荆疏散风热，甘草调和诸药。二诊时头痛明显缓解，但肢节酸痛仍著，故加用桂枝温通经脉，以减痹痛。

 

 

 

16.卓xx，女，42岁。近半年来白带增多，质稀色淡黄，时有血丝，并小腹坠胀，外阴瘙痒，经期延长，淋漓不净，反复口腔溃疡，夜寐不佳。西医妇科检查后诊断：慢性宫颈炎，阴道炎。中医诊断：带下病。证属：心脾两虚，湿热下注，心火上炎。方选四妙丸加味。药用：黄柏10，苍术15，苡仁20，牛膝10，竹叶10，元参10，连翘10，仙鹤草15，栀子10，车前子10，滑石10，茯苓15，甘草3；3剂；

二诊：白带量明显减少，无夹血丝，但稍感胃脘闷痛，舌苔转薄白。原方祛滑石，加砂仁5克后入，5剂。痊愈。

按：带下的量、色、质、味发生异常，或伴全身、局部症状者，称为“带下病”。本病可见于现代医学的阴道炎、子宫颈炎、盆腔炎、卵巢早衰、闭经、不孕、妇科肿瘤等疾病引起的带下增多或减少。带下病的主要病因以湿邪为主，主要病机是任带两脉损伤，失约或失养。由于带下病以湿邪为患，故其病缠绵，反复发作，不易速愈，且常并发月经不调、闭经、不孕、癥瘕等疾病，是女性患者中仅次于月经病的常见病。本例本虚为心脾两虚，标实为湿热下注，心火上炎。遵循急则治标，先以引药下行的四妙丸（黄柏、苍术、薏苡仁、川牛膝）以清热燥湿直达病所。以竹叶，元参，连翘，栀子清心解毒，以车前子，滑石，茯苓等与清利小便等药配伍，达到湿去热清的目的。因药物寒凉，损伤脾胃，致胃脘闷痛，故祛滑石，加砂仁以行气化湿，宽中健胃。

 

 

 

17.杨xx，女，65岁。眩晕2天。2天前无明显诱因突发眩晕，头重昏蒙，伴视物旋转，不敢睁眼，恶心呕吐，进食即吐，或时呕痰涎，伴胸闷。无耳鸣耳聋、晕厥等。查体：舌淡红，苔白厚，脉弦。诊断：眩晕。证属：脾胃虚寒，邪留少阳，痰浊上扰。治宜健脾温中，和解少阳，化湿祛痰。方选：理中汤合小柴胡汤合泽泻汤加减。药用：太子参10，白术10，干姜5，柴胡10，半夏10，藿香8，枳壳10，苍术15，甘草3，泽泻10，砂仁5。3剂。1剂吐止，2剂眩晕大减，3剂痊愈。

按：眩和晕是两种不同的症状。眩指眼花，视物模糊；晕系头晕，或昏蒙不清或摇晃不定。因二者往往互相并见，故统称眩晕。本证在《伤寒》、《金匮》里没有专门论述，而见于多种病变之中，如《伤寒》太阳病中有吐，下后，气上冲胸，起则头眩……身为振振摇者，言为脾胃虚弱饮邪为患者，有邪在少阳的目眩；综合脉证，认为此例老年患者素体脾胃虚寒，运化失常而聚湿生痰，痰浊中阻，蒙蔽清阳，发为眩晕。表现为头重昏蒙，胸闷恶心，时呕痰涎。本方以理中汤健脾温中，小柴胡汤和解少阳，因热象不显，故祛黄芩；合以泽泻汤加强利水消饮，降逆止眩晕之力。泽泻能强力化水饮而生津液，《本经》谓泽泻“……消水，养五脏，益气力”； 加藿香、苍术、砂仁，以燥湿健脾、和中止呕，枳壳破气，行痰，消积。

 

 

 

18.谢x，男，60岁，发热、身痛3天。3天前运动后冷水淋浴，并过度空调，出现发热，无汗，微恶风畏寒，一身悉痛不可转侧，并咳嗽，少量黄痰，纳食减退，夜寐不安。平素易发咳嗽，气喘。查体：舌淡红，苔薄白，脉数。诊断：夏季感冒。证属：外感寒湿，邪热郁肺。治则：辛温解表，宣泻肺热。方选麻杏石甘汤加味。药用：麻黄15，杏仁10，桂枝10，羌活10，独活10，石膏10先煎，生姜10，甘草3，红枣2个；2剂。

二诊：小汗出，热解，身痛消，纳增，夜寐转佳。但咳嗽加重，咯大量清稀痰，并腰痛明显。方选：小青龙汤加减。药用：麻黄5，杏仁10，细辛3，半夏10，桂枝10，干姜3，白芍10，五味子10，甘草3，茯苓10，杜仲10，寄生10；3剂。咳止，腰痛减，寐安。

按：《素问·至真要大论》就有“必伏其所主，而先其所因”。四诊合参后此例首先为外感寒湿，邪热郁肺之证，选用麻杏石甘汤辛温解表，宣泻肺热。麻黄为发汗之峻药，恐用之不当，易生它变，不少临床医生畏惧，不敢投用。本例虽为夏季感冒，但病因明确，实为寒湿束表、郁热难出之状，故大胆用之，并使用剂量15克。考虑郁热之象不著，石膏只用10克。另加羌活、独活以助驱除肌表关节之风寒湿邪。2剂表症缓解后，病人表现水饮内停矛盾突出，故选小青龙汤温化痰饮。病人回忆以往遇此类外感发热咳嗽之症，常以西医抗生素、或双黄连、柴胡剂等寒凉之品，反令表寒闭郁，久久不解，或致久咳不已，或致低烧不退等。故此为中医审证求因，辨证论治的特色优于西医处理感冒的具体案例体现。

 

 

 

19.卓xx，女，69岁。溃疡性结肠炎患者，因饮食不慎出现呕吐，腹痛，腹泻，每日吐泻10余次，大便质溏，少量粘液，便后痛减。伴肠鸣，口苦咽干，辗侧不寐，神疲乏力。既往高血压病、冠心病病史。查体：舌干红，苔薄黄，脉细弦。诊断：腹泻，证属：脾虚湿盛，寒热互结；治宜平调寒热，升清止痢。方选：葛根芩连半夏泻心汤合桂枝汤加减。药用：葛根20，黄连3，野麻草15，桂枝8，白芍15，桔梗10，太子参10，苍术15，白扁豆15，车前子10，茯苓15，泽泻10，姜半夏8，干姜2，砂仁5，3剂；

二诊：呕吐止，腹痛减，每日便行2-3次。葛根20，野麻草15，桂枝8，白芍10，桔梗10，太子参10，苍术15，白扁豆15，车前子10，茯苓15，山药10，姜半夏8，苡仁20，砂仁5后入，5剂；痢止，腹安。

按： 本例为慢性溃疡性结肠炎患者，此次发病为饮食不慎后，损伤中阳，少阳邪热乘虚内陷，并虚实寒热错杂。以寒热平调，消痞散结，为主。心下即是胃脘，属脾胃病变。治疗以为主。方中葛根辛甘而凉，入脾胃经，能升阳脾胃清阳之气而治下利，故为君药。黄连、野麻草清热燥湿、厚肠止利，故为臣药；脾胃居中焦，为阴阳升降之枢纽，中气虚弱，寒热错杂。脾气主升，肝气主降，升降失常，故见呕吐，肠鸣下利。方中半夏散结消痞、降逆止呕，故为君药；干姜温中散邪，人参甘温益气，补脾气，为佐药；而桂枝汤针对此久病气血亏虚为著患者，用其健运脾胃之功，桂枝配甘草，温养脾胃之阳；芍药配甘草，和脾缓急止痛，另加山药、苍术、白扁豆、车前子、茯苓等健脾利湿，甘草甘缓和中，调和诸药，为佐使药。

 

 

 

20.谢xx，女，58岁。反复右下肢痛半年，加重1周。半年前渐起右膝关节及右小腿拘急酸痛，曲伸不利，时轻时重，重则关节肿胀明显，不能行走。查体：舌淡红，苔薄白根浊，脉细弦。右膝关节肿胀明显，活动轻度受限。辅助检查：右膝关节退行性变，右膝关节腔积液。诊断：痹症；证属：营卫不和，寒湿痹阻。治则：调和营卫，祛寒除湿，温通经络。方药：痹痛：桂枝10，白芍12，鸡血藤15，葛根20，茯苓15，牛膝10，伸筋草10，元胡10，甘草3，苍术15，防己10，细辛3；5剂。3剂疼痛明显缓解，5剂关节肿胀消退。原方再服7剂，痊愈，活动自如。

按：经云：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为著痹。”内经对痹病的病因，病机，疾病的变化有诸多说解，但有一共同点，所有的痹病者都会给人体的经络、脏腑、筋脉、肌肤造成生理性障碍，以至代谢功能失常，气血运行受阻，阴邪污着凝聚；以至阳气不生，卫气固摄温养不能。本例痹痛日久，病邪入深，荣卫行涩，经络空虚不通，则拘急酸痛，曲伸不利。寒湿痹阻经脉，水湿凝聚不化，至关节肿胀。本方以桂枝汤调和营卫，加用性温之鸡血藤以活血补血，舒筋活络；配以辛凉之葛根解肌生津，使经脉得以濡养。另细辛助桂枝祛风散寒，并以伸筋草祛风散寒，除湿消肿，舒筋活络；元胡活血，利气，止痛；同时以茯苓、苍术、防己利水行湿；以牛膝补肝肾；强筋骨；活血通经；引血下行。