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月 记12

指导老师：    陈金水              继承人：童铷烯

（对本月的坐诊情况、遇到的问题等总结，指导老师批阅）

    泌尿系感染是主要以尿频、尿急、尿痛或尿道口灼热伴腰痛、小腹坠胀、寒战高热、恶心呕吐等为临床表现的疾病。以局部症状为主的反复发作者，约占感染疾病的25%。女性因生理结构特点，较易患反复发作泌尿系感染。据权威调查报告显示，老年女性曾患有泌尿系感染者占大约 50%，65岁以上老年女性泌尿系感染发病率可达20%。老年女性泌尿系感染具有难治性、反复性及迁延不愈的特点，严重影响患者的生活质量。

   泌尿系感染在中医学属淋证，首见于《素问》。《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治》 中称其为淋秘，其病机为热在下焦。淋证病因常见有外感湿热、饮食不洁、情志郁怒、年老久病等，分为气淋、劳淋、热淋等。陈老师认为老年人气血阴阳趋于虚衰，无力推动、化生，从而加重湿、瘀等病理产物在体内的堆积，这些病理产物郁而化热，出现湿热（或夹瘀）下注膀胱，就发为淋证。单一清热利湿之药治之，早期或可显效，然不能根除，而导致病邪卷土重来，其病机呈虚实夹杂，淋证的治疗应辨明发作期与缓解期，尤其是慢性复发性老年泌尿系感染。急性发作期重在湿热蕴结下焦，膀胱气化不利，以清热利湿通淋为法，常用方有八正散及淡渗利水之品，如淡竹叶、玉米须、车前草、瞿麦、萹蓄、白茅根等，所谓“淡者能利窍能渗泄”，使热从小便出，通因通用。瞿麦苦寒沉降，性滑利，善利小肠而导热下行，黄元御谓其“利水而开癃闭，泻热而清膀胱”；萹蓄善下行利水，清膀胱湿热。二药伍用，清热通淋止痛效佳。急性症状基本控制后为减少疾病复发，则应根据机体正虚的情况。陈教授认为老年女性易患反复泌尿系感染者必存在正虚，阴虚比例大于阳虚。对于此类患者亦可活用六味地黄丸加减以补肾益气，扶正祛邪。六味地黄丸始见于宋代医家钱乙的《小儿药证直诀》，由汉代张仲景《金匮要略》中的肾气丸去辛温之桂枝、附子，易干地黄为熟地黄而成。全方填精益髓，滋补阴精，扶助正气，以助膀胱气化，六药合用，补泻兼施，滋肾阴而降相火。用于治疗泌尿系感染时，熟地黄过于滋腻，可易生地黄滋阴清热；山萸肉性微温，酸涩收敛；合白芍有滋补肝肾、养血柔肝之功。加肉桂引火归元，火降热清，真阴自复。

值得重视的是，反复泌尿系感染的老年女性多伴焦虑抑郁，过分关注尿感、频率。多伴有难以彻底缓解的下腹胀满，这或与肝气郁滞相关。女子本为肝体，老年女性肝阴亏虚，本乎肾虚，虚阳浮越则焦灼易怒。而症状反复发作导致的心理障碍，思则气结，肝郁气滞，酌情配伍少许理气疏肝解郁之药。张锡纯 《医学衷中参西录》 曰：“因其人下焦本虚，素蕴内热，而上焦之气化又复下陷，郁而生热，则虚热与湿热，互相结于太阳之腑，滞其升降流通之机而气淋之证成矣。故以升补气化之药为主，而以滋阴利便流通气化之药佐之。”疾病后期湿热余邪十去八九者，可适当平补，但也应时刻牢记消补兼施。

指导老师批阅：老年患者多见的具有复杂基础病的情况。老年患者求诊时往往均有较多临床表述，合并多种基础疾病，体内寒热错杂、阴阳虚损的情况也较为复杂，抓住主症辨证是关键，围绕主诉进行辨证，方可不被影响。当然应注意其基础病的兼症的禁忌。