月 记9
指导老师: 陈金水 继承人:童铷烯
(对本月的坐诊情况、遇到的问题等总结,指导老师批阅)
内伤发热诊治体会
内伤发热是中医临床常见疑难病证,也是能够屡建奇功的一种病证。内伤发热多以低热多见,病程较长,热势较轻,或仅以自觉发热而体温正常。中医对其病因病机的认识多分为虚实两面。虚证以气虚、血虚、阴虚多见,少见的为阳虚发热。而实证方面则多有气郁、痰湿(痰热)、血瘀等病理产物导致。叶天士认为:“气机不宣,如久酿蒸,必化热气,即有身热之累”,认为系“湿阻气分,郁而为热”,并进一步指出:“亦有外不受湿,而但湿从内生者”、“从内而生者,皆由脾阳之不运”。本地处于南方,湿热之邪势盛,易雍遏气机,或结于肺胃或瘀阻于肝胆,或阻滞脾胃。湿热湿热遏阻气机,阳气郁而不宣,而低热
经久不愈,或湿热之气向外熏蒸而发热。
陈师论治内伤发热重视四诊抓住主症,探查病机,重视湿邪致病及固护脾胃之气,攻补兼施,来往比例不同。
郑某某 男 25 岁
初诊:反复低热1个月,最高体温37.6℃,午后热盛,平素体温波动在37.1-37.6℃,近2日稍畏冷后体温升高如前述。当地中药诊治,症状波动,大便正常,小便色淡,汗出正常。
查体:舌红苔白微浊,脉沉。
辅助检查:(莆田市人民医院,2.6)肺部CT平扫:未见明显异常。血常规:未见淋巴细胞下降。
中医诊断:内伤发热(湿热证) 西医诊断:发热
方药:青蒿15 黄芩8 柴胡15 竹茹15
枳壳10 陈皮6 姜半夏8 荆芥10
薄荷后入10 甘草3 茯苓15
×7剂 水煎服,日一剂
复诊:体温控制较前平稳,波动在36.7℃左右,查体:舌红苔白微浊,脉沉,上方加薏苡仁,白豆蔻。
青蒿15 黄芩8 柴胡15 竹茹15
枳壳10 陈皮6 姜半夏8 荆芥10
薄荷后入10 甘草3 茯苓15 薏苡仁15
白豆蔻后入5
×7剂 水煎服,日一剂
后体温正常,未再继续用药。
随着社会发展,人们的物质生活条件日渐改善,饮食结构发生了很大变化,进食膏粱厚味、甘醇炙煿增多,易酿生湿热,或脾胃受伐,或精神压力较大,肝气不舒,疏泄不利,久则乘脾犯胃,导致运化失常,湿浊内生,蕴久化热,常弥漫周身,变生多种疾病。辨证湿热导致内伤发热,明确受累脏腑以及湿与热的轻重不同。湿为阴邪,粘滞,易阻滞气机,因此使用条畅气机的药物有助于控制发热。用药之时不能过用苦寒,过用苦寒易伤阳气,是寒湿凝滞,反不易祛除湿邪。因脾胃是湿热最常累及的脏腑,也是运化水湿的关键脏腑,所以用药之时固护脾胃方可保住后方。湿热黏滞,病程较长,祛邪务必彻底。兼夹证的治疗不可忽视。治疗时患者以低热为主要表现,午后热盛,身热不扬,舌苔浊、腻,可窥见湿邪内阻之象,无气虚阴虚表象,根据其主症,辨为湿热致病,热者清之,湿者可燥可化。以柴胡、薄荷、枳壳调节气机以利于祛湿,茯苓、豆蔻健脾化湿,因此可获良效。
指导老师批阅:不明原因发热排除感染性疾病后多以内伤发热辨证论治,不可一味投之清热解毒之药。内伤发热应首辨虚实,后辨气血。疑难疾病的证候多为真热假寒、真寒假热、虚实难辨,故临证应四诊合参,辨证辨病结合,审症求因,审因论治,通常达变,不可拘泥于一种症状。