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附件7

医 案

指导老师：陈金水                     继承人：童铷烯

时间：                    地点：门诊中医科

 按：

 

指导老师批阅：

1、林xx 男 25岁   3.20

 夜间多梦、汗出、清稀，心悸减轻，自觉泡沫尿，睡眠欠佳，易醒

查体：舌红苔白微浊，脉沉细

主诊断：心悸、多汗睡眠障碍  中医诊断：不寐（心阴不足）

3.13  酸枣仁^杵碎15  远志10   茯苓15   法半夏8   

      甘草3  枳壳10   竹茹15   陈皮8

      紫苏梗8     厚朴10  首乌藤15  合欢皮15  

      柏子仁15  黄连5   荞麦20

          ×7剂

3.20

    上方加磁石先煎30

 

2、卓xx   2020.3.20   女 27岁

   反复头痛8年余，加重2

右侧前额胀痛，不敢睁眼，伴呕吐，恶寒、汗出，无头晕、发热，二便调。

  头痛午后，持续整夜  头痛（肝阳上亢，）

查体：舌红苔薄白脉弦滑，可见芒刺，

川芎6  荆芥10  防风10   薄荷6  

 白芷12  夏枯草10   黄芩10  陈皮 6

  姜半夏12  元胡10   藁本10   细辛3

×4  

复诊：加丹参15  蔓荆子15  

 

 

 

3、许xx  女28岁

反复上腹部闷痛1余天，饥不欲食，无嗳气，室友反酸，腹痛与进食无明显相关，大便干结，入睡困难。查体舌红苔薄白脉弦细。

 腹痛  卒腹痛病（肝气郁滞）

 茯苓15   白术10  陈皮6  姜半夏8  

木香5  砂仁^后入5  厚朴10   酸枣仁^杵碎15   

柏子仁10  瓜蒌15  首乌藤15  莱菔子15

  炒麦芽30  枳实8  

      ×7剂  服药后改善。

4、杨xx  男  32 岁

2020.3.24    口角歪斜2周，左眼闭目不紧较前改善，左面颊疼痛缓解，右侧齿龈肿痛

   左侧周卫星面瘫，舌红苔薄白脉弦细。

     诊断：面神经炎  口癖（风邪证）

   僵蚕10    蜈蚣1条  秦艽10  蝉蜕6

防风8   板蓝根15  金银花15   丹参15  

 赤芍15  川芎10  荆芥10     薄荷^后入10

  元参10   蜂房6  ×7剂 （配合营养神经及针灸治疗）

复诊：效不更方，复方7剂

 

5、2020.4.3

翁xx 女 58岁  

入睡困难、耳鸣8个月

  头晕伴视物旋转，晨起出现，大便调，尿频。

查体：舌淡红苔白厚腻脉沉细

  西医诊断：高血压、头晕和眩晕  中医诊断：眩晕病（痰浊证）（晨起明显，睡眠质量或不高）

  酸枣仁^杵碎15  远志8  茯苓15  白术10   

姜半夏8   甘草3   竹茹15   枳壳10

   天麻15   陈皮6   首乌藤15   合欢皮 15

  薏苡仁15   石菖蒲8   川芎8

         ×7剂  有效

 

6、  郑xx  男 25 岁 4.3

      反复低热1个月

         反复低热1个月，最高体温37.6℃，平素体温波动在37.1-37.6℃，近2日少畏冷后体温升高如前述。当地中药诊治，症状波动，大便正常，小便色淡，汗出正常。

查体：舌红苔白微浊，脉沉。

2.6莆田市人民医院肺部CT平扫未见明显异常。血常规未见淋巴细胞下降。

西医诊断：发热   中医诊断：内伤发热（湿热证）

方药：

青蒿15  黄芩8    柴胡15  竹茹15  

枳壳10   陈皮6   姜半夏8   荆芥10  

薄荷^后入10  甘草3   茯苓15  ×7剂

复诊：体温控制较前平稳，

   复方7剂    薏苡仁15，白豆蔻^后入5

 

7、余xx 男78岁，

尿道口、肛周烧灼感4个月，下腹部胀痛不适，外院以“阴虚、气虚治，症状改善不显著，我院抗感染治疗症状反复，日排便3-4次，量不多，

查体：舌暗红苔稍浊，脉缓、滑细

西医诊断：泌尿系统疾患 中医诊断：气淋病（湿热下注、膀胱滞涩）

方药：

   葛根15  黄芩9   黄连5   乌药10  

  牛膝10  炒苍术8   黄柏6    车前子^布包15

  金银花15

              ×7剂  

 

 

8 、刘xx  男 61岁

  下肢水肿，凹陷性、对称性，无尿少面部浮肿，稍气喘，

   后来考虑肺部感染+心衰，

     查体： 舌红苔白腻脉滑

   中医诊断：水肿（水湿泛溢）  西医诊断：水肿

   方药：猪苓15    茯苓15   泽泻15   白术15

 桂枝8   车前子^布包15  益母草15   党参15

  陈皮6   山药15

                  ×7

            思路：健脾利水，阴水  对症  

 

9、 欧xx 男 80岁  4.17

    口臭心悸数月，大便干结如羊屎状，费劲， 口干

体：舌红苔浊脉滑

     西医诊断：心悸   中医诊断：心悸（痰浊证）

方药：黄连3  茯苓10   法半夏6   甘草3  

 枳实12   竹茹10  陈皮6   丹参10  

  瓜蒌10    太子参10  五味子6   薏苡仁10

 麦冬10

               ×7剂  

 

复诊：5.8

   口臭心悸数月，大便干结如羊屎状，费劲，血压控制欠佳，踝关节双侧对称性浮肿，余无不适

    查体：舌红苔薄黄脉滑

     西医诊断：心悸   中医诊断：心悸（痰浊证）

    方药：  党参10   茯苓10  丹参10  白术12  

 陈皮6  泽泻10  猪苓10  薏苡仁10

 厚朴9  车前子15  黄芪10

      ×7剂   

10、马xx  女 65岁

      排便稀软，腹痛，便后得舒，排便或与进食有关，日排便4次，不成形，无腹胀、纳差，夜寐欠佳，肛门不适

 

4.17  初诊：上方治疗后大便溏泄较前明显改善，但是仍有纳差，早饱

查体：舌红脉细薄白稍腻脉弦细

中医诊断：泄泻（脾虚湿困） 西医诊断：肠功能紊乱

 

      党参15   茯苓15   白术15  白扁豆15   陈皮8  莲子15

               山药15 甘草3   砂仁^后入3   酸枣仁^杵碎15  白芍15 桔梗10 首乌藤15  

5.8二诊：

   每2-3天排便一次，或干结或拉稀，纳可，夜寐改善。胃肠镜未见明显异常。

        查体：舌红少苔脉细

                    方药：上方去莲子，加鸡内金、厚朴

              党参15   茯苓15   白术15  白扁豆15   陈皮8

               山药15 甘草3   砂仁^后入5  白芍15 桔梗10      炒麦谷芽_各15  

               厚朴10  

                       ×7剂

   

11、  许xx 男 57岁

       下腹部疼痛10余日，与排便无关，拘急胀痛，排尿后可稍缓解，后再次出现，无尿痛、淋漓不尽，大便正常，多食易饥，

         查体：舌淡红苔白稍浊，左脉滑右脉沉弦细，BP：150/100mmHg

       中医诊断：卒腹痛病（湿热下注、膀胱滞涩）  西医诊断：下腹痛

方药：  车前草15  薏苡仁20  泽泻10 瞿麦10  甘草3   白芍10

          石韦10  炒苍术10  枳实10   茯苓15  猪苓10  牛膝10

  （下焦湿热常用药物），

二诊：血压控制较前改善，但胃脘部疼痛不适，舌脉如前

     诊断：腹痛（脾胃虚弱）

   木香5  砂仁后入5  姜半夏10  陈皮6  

党参15  白术15  茯苓15   甘草3  

厚朴10  炒麦谷芽_各15  炒白芍15

         ×7剂

 

 12、陈xx 男63岁  2020.6.3

        某次食用“四川火锅汤底”后出现进食即感口腔、舌头烧灼痛，汗出，无口干、多汗，不敢多进食，夜寐尚可，二便调。

         查体：舌红无苔脉弦细

         中医诊断：舌痛（阴虚火旺）  西医诊断：舌痛待查

         方药：

     北沙参9   麦冬9    生地黄9   淡竹叶9

       蒲公英9   黄芩3   砂仁^后入3  枳壳4.5

     牛膝9    煮半夏4.5    丹参9   赤芍9

                 ×3剂

 6.8复诊   去蒲公英、黄芩，加知母、芦根

    北沙参9   麦冬9    生地黄15   淡竹叶9

     知母9    芦根15   砂仁^后入3  枳壳4.5

     牛膝9    煮半夏4.5    丹参9   赤芍9

                 ×3剂

6.12   灼痛感稍减轻，进食汗出较前稍缓解，芦根加量，去牛膝、丹参、赤芍

     北沙参9   麦冬9    生地黄15   淡竹叶9

     知母9    芦根24   砂仁^后入3  枳壳4.5

        煮半夏4.5    连翘9   金银花6   木香3

                 ×3剂

6.15 如前   芦根减量，去半夏、木香，加陈皮、槟郎

    北沙参9   麦冬9    生地黄15   淡竹叶9

     知母9    芦根18   砂仁^后入3  枳壳4.5

         连翘9   金银花6  陈皮3  槟榔9  

                 ×3剂

6.18  舌体色红稍退，灼痛感减轻，

生地黄减量，芦根减量，加木香、半夏、槐花，去淡竹叶

    北沙参9   麦冬9    生地黄15   槐花9

     知母9    芦根15   砂仁^后入3  枳壳4.5

    煮半夏4.5  陈皮3  槟榔9  木香3

                 ×3剂

6.22  生地再减量、芦根加量，去半夏、枳壳、陈皮，加藿梗、大腹皮

  北沙参9   麦冬9    生地黄9   槐花9

     知母9    芦根18   砂仁^后入3   藿梗4.5

     槟榔9  木香3   大腹皮9.0

          ×5剂

6.28  无再进食汗出淋漓，灼痛感如前

   芦根加量，藿梗减量，加枳壳、连翘、银花，去大腹皮、木香

   北沙参9   麦冬9    生地黄9   槐花9

     知母9    芦根30   砂仁^后入3   藿梗3.0

     槟榔9   连翘9   金银花6    枳壳4.5

          ×5剂

7.3

     生地、银花加量、加竹叶  去藿梗

   北沙参9   麦冬9    生地黄15   竹叶9  

     知母9    芦根30   黑栀子9  连翘9  

砂仁^后入3   槐花9   金银花9    槟榔9  

           ×5剂

7.8   诸症减轻，开始出现薄白苔，加牛膝

       生地减量，去知母、槐花、槟榔

    北沙参9   麦冬9    生地黄9  竹叶9  

        芦根30   黑栀子9  连翘9  金银花9  

砂仁^后入3   木香^后入 3  枳壳4.5   牛膝9

      ×5剂

7.13  如前   生地黄、竹叶加量，银花减量，去芦根，加神曲、知母、茯苓

北沙参9   麦冬9    生地黄15   竹叶15  

连翘9   金银花6  黑栀子9  茯苓9

        木香^后入3   砂仁^后入3  神曲6  牛膝9

    枳壳4.5   

      ×5剂

7.18   加牡丹皮、玄参、煮半夏、百合、台乌，

去茯苓、木香、枳壳、神曲、牛膝

北沙参9   麦冬9    生地黄15   竹叶15  

连翘9   金银花6  黑栀子9   丹皮9

        姜半夏4.5   砂仁^后入3   玄参3 百合9  

台乌9

   ×5剂

7.23    生地黄加量  去连翘、金银花，砂仁、玄参，加黄芩3

北沙参9   麦冬9    生地黄24   竹叶9

黑栀子9   丹皮9    黄芩4.5   台乌9

牛膝9     姜半夏4.5     百合9  

×5剂

       7.28                   去牛膝、半夏

北沙参9   麦冬9    生地黄24   竹叶9

黑栀子9   丹皮9    黄芩4.5   百合9

丹参9   枳壳4.5       台乌9  

×5剂

 

    8.2      生地减量，去黄芩、丹参，加砂仁、木香（胃脘不适？）、姜半夏

 北沙参9   麦冬9    生地黄9   竹叶9

黑栀子9   丹皮9      百合9  台乌9  

砂仁^后入3    木香^后入3      姜半夏4.5   茯苓9

×5剂

8.7  生地黄加量，加牛膝，加知母，去茯苓

北沙参9   麦冬9    生地黄15  竹叶9

黑栀子9   丹皮9     砂仁^后入3    木香^后入3

姜半夏4.5  枳壳4.5  牛膝9  知母9  

       ×5剂

8.12  生地黄再加量，加丹参，赤芍、升麻、柴胡；去姜半夏、牛膝、 知母

北沙参9   麦冬9    生地黄18  竹叶9 砂仁^后入3    木香^后入3

+知母9    丹参9   枳壳4.5   赤芍9

黑栀子9   丹皮9     升麻3、柴胡3

       ×5剂

13、 张xx 男 52岁  2020.1.27

      结肠癌肝转移确诊1个月，目前化疗1疗程，腰背部酸痛，时有烘热感、兼夹畏冷，无发热，夜间多汗，乏力，纳可，夜寐不佳，小便调，大便稍干结

  查体：舌红苔薄黄脉弦

   中医诊断：内科癌病（寒热错杂） 西医诊断：结肠癌肝转移

   方药：党参15  茯苓15   白术15   甘草3

        木香5    姜半夏8  莪术10    柴胡10

        黄芩8   龙骨牡蛎^先煎_各30   白芍10   生地黄12

        淫羊藿10  砂仁^后入3   白花蛇舌草15  仙鹤草15

                 ×7剂

  2020.29  复诊，腰背部酸痛减轻，烘热感、畏冷有减轻，夜间出汗减少、睡眠改善，乏力改善，无口干，纳寐可，二便调。  

     查体：舌红苔薄黄脉弦

   中医诊断：内科癌病（寒热错杂） 西医诊断：结肠癌肝转移

   上方加桂枝

     党参15  茯苓15   白术15   甘草3

        木香5    姜半夏8  莪术10    柴胡10

        黄芩8   龙骨牡蛎^先煎_各30   白芍10   生地黄12

        淫羊藿10  砂仁^后入3   白花蛇舌草15  仙鹤草15

        桂枝6

         ×7剂

14、郭xx 男 42  结肠癌腹腔内转移多发

    经多次化疗，腹腔占位仍有进展，现处于化疗期间，稍疲乏，纳寐可小便调，大便稍干结。  

    2次化疗期间服用。生化 指标无异常。

      查体：舌红稍暗苔薄白脉弦细

      方药：茯苓15  白术10   法半夏8  甘草3  

            厚朴10  瓜蒌子15  肉苁蓉10  枳实10

            桃仁10   炒麦芽20   半枝莲15   莪术10

            白花蛇舌草15   白芍10

          ×7剂 水煎服，日一剂

   复诊：无特殊不适，大便较前改善，查体：舌质稍红，

         上方，白芍改赤芍，赤芍15

   三诊： 复查腹部CT肿瘤进展，无特殊不适，余症状如前，继续化疗

           上方加 鸡血藤15 党参15   薏苡仁30   女贞子15

                抗复发转移