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附件7

医 案

指导老师：陈金水                     继承人：童铷烯

时间：2020.9.8                       地点：门诊中医科

杨x 女 79岁

初诊：反复腰酸痛，腿胀痛、乏力2周，就诊我院泌尿外科，考虑“泌尿系感染”，予以抗感染治疗。无血尿、发热，无畏冷寒战，无浮肿、尿少。纳寐可，大便调。

查体：舌红苔浊脉细，双侧肾区无叩痛，双下肢无浮肿

中医诊断：腰痛病（湿热证）西医诊断：泌尿系感染

方药：金银花15  萹蓄15   瞿麦15    车前子^布包15

      茯苓15    白术15   乌药10    蒲公英15

      砂仁^后入5   党参15   枸杞子15   薏苡仁15  

          ×7剂 水煎服，日一剂

复诊：9.15   诸症减轻，

     山茱萸15    山药15   熟地黄15    牡丹皮10

     茯苓15      泽泻10   女贞子15    墨旱莲15

     菟丝子^布包15  杜仲15    槲寄生15   续断15

        ×7剂 水煎服，日一剂

9.22  腰背酸痛减轻较前相仿，查体：舌红苔白稍浊脉弦细，

上方加枸杞子、薏苡仁

     山茱萸15    山药15   熟地黄15    牡丹皮10

     茯苓15      泽泻10   女贞子15    墨旱莲15

     菟丝子^布包15  杜仲15    槲寄生15   续断15

     枸杞子15  薏苡仁15

 ×7剂    水煎服，日一剂

9.29   腰背酸痛减轻较前相仿，下肢肢体疼痛，

查体：舌红苔白稍浊脉弦细，

方药： 山药15    茯苓15    泽泻10   菟丝子^布包15

 槲寄生15  杜仲15   续断15    牛膝10

 枸杞子15  薏苡仁15  党参15   白术15

 两面针根15  威灵仙15  豆蔻^后入5

          ×7剂    水煎服，日一剂

按： 泌尿系感染以局部症状为主的反复发作者，约占感染疾病的25%。女性因生理结构特点，较易患反复发作泌尿系感染。据权威调查报告显示，老年女性曾患有泌尿系感染者占大约50%，65岁以上老年女性泌尿系感染发病率可达20%。老年女性泌尿系感染具有难治性、反复性及迁延不愈的特点，严重影响患者的生活质量。

   泌尿系感染在中医学属淋证，首见于《素问》。《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治》 中称其为淋秘，其病机为热在下焦。淋证病因常见有外感湿热、饮食不洁、情志郁怒、年老久病等，分为气淋、劳淋、热淋等。陈老师认为老年人气血阴阳趋于虚衰，无力推动、化生，从而加重湿、瘀等病理产物在体内的堆积，这些病理产物郁而化热，出现湿热（或夹瘀）下注膀胱，就发为淋证。单一清热利湿之药治之，早期或可显效，然不能根除，而导致病邪卷土重来，其病机呈虚实夹杂，淋证的治疗应辨明发作期与缓解期，尤其是慢性复发性老年泌尿系感染。急性发作期重在湿热蕴结下焦，膀胱气化不利，以清热利湿通淋为法，常用清利湿热、淡渗利水之品，如淡竹叶、玉米须、车前草、瞿麦、萹蓄、白茅根等，所谓“淡者能利窍能渗泄”，使热从小便出，通因通用。瞿麦苦寒沉降，性滑利，善利小肠而导热下行，黄元御谓其“利水而开癃闭，泻热而清膀胱”；萹蓄善下行利水，清膀胱湿热。二药伍用，清热通淋止痛效佳。急性症状基本控制后为减少疾病复发，则应根据机体正虚的情况。陈教授认为老年女性易患反复泌尿系感染者必存在正虚，阴虚比例大于阳虚。对于此类患者亦可活用六味地黄丸加减以补肾益气，扶正祛邪。六味地黄丸始见于宋代医家钱乙的《小儿药证直诀》，由汉代张仲景《金匮要略》中的肾气丸去辛温之桂枝、附子，易干地黄为熟地黄而成。全方填精益髓，滋补阴精，扶助正气，以助膀胱气化，六药合用，补泻兼施，滋肾阴而降相火。用于治疗泌尿系感染时，熟地黄过于滋腻，可易生地黄滋阴清热；山萸肉性微温，酸涩收敛；合白芍有滋补肝肾、养血柔肝之功。

指导老师批阅：淋证病机以肾虚为本，膀胱湿热为标。配以活血、利尿药，增加尿量，促进尿道细菌的排出。辨治时注重整体观念，推崇“阴平阳秘，精神乃治”，处方用药温清并用，攻补兼施，兼顾气血阴阳。理气、活血、凉血兼补虚固本，于祛除疾病的同时，调和气血阴阳，并调节患者体质以巩固疗效。