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附件7

医 案

指导老师：陈金水                     继承人：童铷烯

时间：2019.3.10                       地点：中医科病房

赵xx，男，87岁

初诊：主诉：反复血尿1年余，加重1周

1年余前出现血尿时作，色呈淡红或深红色，无血块，伴或不伴尿频、尿急，夜尿频多，疲乏无力，头晕口干。1周前血尿复作，小便热涩，尿常规示白细胞、红细胞、细菌增多。西医以止血、抗生素抗感染等治疗。病情无好转。平素体质差，易呼吸道感染，哮喘发作，长期吸入糖皮质激素类平喘药。既往“慢性阻塞性肺病“，”支气管哮喘“，”慢性肺部炎症“，”高血压病”，“中风（后遗症期）”。

查体：面色苍白，舌尖红少津，苔根黄厚，脉细数。双下肺可闻及少量干湿罗音。右侧肢体偏瘫。

辅助检查：血尿常规大致正常；肾功能轻度下降；肺CT平扫：双下肺慢性炎症，右肺小结节性质待查。腹部CT平扫：左肾占位，性质待查。病人及家属拒绝进一步检查。

中医诊断：血淋（肾阴不足，血热互结膀胱）

西医诊断：1、血尿待查：泌尿系肿瘤？泌尿系感染  2、慢性阻塞性肺病3、支气管哮喘4、慢性肺部炎症5、高血压病6、中风（后遗症期）

治则：凉血止血，利水通淋。

方选：小蓟饮子加减；

方药：生地黄10   大蓟10     藕节炭10   滑石粉10克（另包）

茯苓10     甘草3      当归10     荆芥炭10   

地榆炭10   蒲黄炭10   通草5      仙鹤草15  

淡竹叶10   焦栀子10   浙贝母15克

×7剂    水煎服，日一剂

3剂血尿即止。以后偶有血尿复作时，复此方加减，每获良效。

按：本例因年老体虚，久病緾身，易受湿热侵袭，热与膀胱血络互结，气化失司所致。热聚膀胱，损伤血络，血随尿出，故尿中带血，其痛者为血淋；由于瘀热蕴结下焦，膀胱气化失司，故见小便频数、赤涩热痛；舌红脉数，亦为热结之征。治宜凉血止血，利水通淋。方中小蓟甘凉入血分，功擅清热凉血止血，又可利尿通淋，尤宜于尿血、血淋之症，是为君药。生地黄甘苦性寒，凉血止血，养阴清热；蒲黄、藕节、仙鹤草助君药凉血止血，并能消瘀，共为臣药。君臣相配，使血止而不留瘀。热在下焦，宜因势利导，故以滑石、竹叶、通草清热利水通淋；栀子清泄三焦之火，导热从下而出；当归养血和血，引血归经，尚有防诸药寒凉滞血之功，合而为佐。使以甘草缓急止痛，和中调药。另考虑长期肺病，久病生痰，故加用浙贝以清热化痰，降气散结。诸药合用，共成凉血止血为主，利水通淋为辅之方。止血之中寓以化瘀，使血止而不留瘀；清利之中寓以养阴，使利水而不伤正。

指导老师批阅:本例患者是临床老年患者多见的具有复杂基础病的情况。老年患者求诊时往往均有较多临床表述，合并多种基础疾病，体内寒热错杂、阴阳虚损的情况也较为复杂，抓住主症辨证是关键，围绕主诉进行辨证，方可不被影响。当然应注意其基础病的兼症的禁忌。