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洪某某，男，20岁。2014.03.24初诊。

主诉：晨起咯痰半年，伴胸痛3日。

现病史：晨起咯痰，痰黄质稠，量少易咯，咯后觉舒，胸膺刺痛，固定拒按，咳咯痛甚，口不干苦，嗳气偶作，纳可寐安，脾气素急，自诉临事紧张焦虑，溲调便干，三日一解，舌色淡红，苔为黄腻，左脉弦滑，右脉弦长。

处方：温胆汤与柴胡陷胸汤加减

柴胡 10g 黄芩 6g 竹茹 12g 枳壳 10g

陈皮 10g 姜半夏 10g 茯苓 10g 黄连 5g

瓜蒌 15g 甘草 3g 苏子^（布包） 6g

6剂，每日1剂，水煎服，日2次。

二诊：2014.03.31，病家言药后胸痛减轻，咯痰渐少，效不更方，击鼓再进，予重方6剂，愈。电话随诊，迄今未发。

体会：此案属典型小结胸证，《伤寒论》138条：“小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之。”病机为痰热互结于心下，遂致心下痞硬拒按，胸闷喘满，咳吐黄痰，苔黄腻，脉浮滑等症状。此病属痰热内蕴之痰郁，其主诉“咯黄稠痰半年”便是明证。肝胆属木，木郁不达，疏泄不利，脾气因而不运，遂化湿生痰；木郁化火，痰与热结，故舌苔黄腻，脉象弦滑；痰热互结于心下，气郁不通，升降失司，故膺胸刺痛，固定拒按；痰热壅阻肠道，煎烁津液，则大便艰涩难排。

据脉证分析，断此小陷胸汤证无疑，遂施以和解清热，涤痰宽胸之品，方用温胆汤与柴胡陷胸汤加减。温胆汤方中，半夏为君，燥湿化痰，降逆和胃；佐以竹茹，性凉微苦，凉能清热，苦能降下，专清痰热与柴胡陷胸汤中芩夏互助，则其降逆于肠腑之功愈增；陈皮燥湿行气；“见痰先治气，气顺则痰消”，枳实性烈力雄，助陈皮行气化痰；茯苓淡渗利水，引肝胆、脾胃之逆气、痰热从水道解。

柴胡陷胸汤以小柴胡汤与小陷胸汤两方加减化裁而成。方取“柴芩、芩夏”两药对施之，舍参、枣等药，概畏其温补助生痰热之流弊。 柴芩二药，《施今墨对药》言：“柴胡，使半表之邪外宣；黄芩泻火，是半里之邪得以外沏。柴胡升清阳，黄芩泻浊火。伍用，调和肝胆气机，清泻内蕴湿热，清解气分热结。”芩夏伉俪而用，施公有曰：“半夏辛散降逆，黄芩苦寒清热；伍用，一寒一温，辛开苦降。”小柴方中，柴芩疏散肝经郁气，芩夏降胆胃郁热，生姜温胃和中祛湿痰；共奏肃降中焦肝胆郁热、顺气于下焦肠腑之功。小陷胸汤以全瓜蒌为君，佐以黄连、半夏为臣使。全瓜蒌味甘性寒，善入肺与大肠经；然，其皮偏宽胸散结，其仔偏润肠通便，全瓜蒌皮肥子多，降气化痰且导痰浊下走魄门。及黄连、半夏佐用之机，析微阐奥，见于《本草思辨录》，此引用之：“瓜蒌实之长，在导痰浊下行，故结胸胸痹，非此不治。然能导之使行，不能逐之使去。盖其性柔，非济之以刚，则下行不利。是故小陷胸汤中有黄连、半夏，瓜蒌薤白半夏等汤方中有薤白、酒、桂枝，皆伍以辛苦迅利之品，用其所长，又补其所短也。”如是，则病家痰热得消，便干得通，收一石二鸟之功。

续小柴胡汤引痰热下行肠腑之势，衔温胆方制浊水下行水道之机，承陷胸汤导痰浊下行魄门之功，自上而下，盖有风卷残云之气概。诚如经言“陈莝去而肠胃洁，癥瘕尽而营卫昌。”此上病下治之妙也。《病机赋》云：看方如看律，用药如用兵，机无轻发，学贵专精。本案小陷胸一证，看似小方多、合方多，初看毫无头绪，细观则得理法兼备，立足于“整体观念，上病下治，升清降浊，诸症便迎刃而解。孔子曰：“能近取譬，可谓仁之方也已。”夫医者当胸有格局，时刻无忘整体观念，分秒执念天人合一，如此可为苍生大医；不可“见血止血，见痰治痰”，或探宝仅求一藏，尝鼎只望一脔。