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董某，女，62岁。2016.07.24初诊。

主诉：反复周身关节疼痛5年余，加剧3月余。

现病史：关节疼痛，上肢尤甚，兼灼热感，游走不定，伴见晨僵。手足麻木，腰骶酸痛，不耐久坐，下肢沉重，踝以下冷，右足跟痛。汗多神疲，口干不苦，纳可寐安，二便尚调。鼻根色青，颊红唇紫，面浮，舌尖灼热。舌偏红苔黄腻，脉细右稍沉。

辅助检查示：（2015.12.17）类风湿因子282↑；（2016.07.21）自身免疫性抗体：抗环状胍氨酸多肽抗体：45.8↑；抗SSA抗体：阳性；ANA：核颗粒型。

处方：四妙丸加减

黄柏 10g 苍术 10g 薏苡仁30g 怀牛膝 10g

桑枝 15 赤芍 10g 甘草 5g 补骨脂10g

黄芪 20g 熟附子^（先煎）8g

6剂，每日1剂，水煎服，日2次。

二诊：2016.08.01药后觉舒，诸症减轻。关节时疼，阵发冷汗，伴有头痛，

双足冰冷，神疲乏力，胃脘时闷，口干不苦，纳寐尚可，二便尚调。舌尖灼热，口舌时生疮，舌淡红暗苔黄腻，脉细左稍滑。

处方：四妙丸合黄芪桂枝五物汤加减

黄柏 10g 苍术 10g 薏苡仁30g 忍冬藤 15g

桂枝 10g 生白芍 10g 黄芪 20g 桑枝 15g

乳香 6g 没药 6g 甘草 3g 熟附子^（先煎）10g

6剂，每日1剂，水煎服，日2次。

三诊：2016.08.09药后症减，畏寒改善，舌中灼热，口舌生疮，口干口臭，二便尚可，舌淡红苔厚稍腻，脉细左稍弦。

处方：四妙丸合交泰丸加减

黄柏10g 苍术10g 薏苡仁30g 忍冬藤15g

桂枝10g 生白芍10g 黄连5g 肉桂^（冲服）2g

桑枝15g 乳香6g 没药6g 甘草3g

20剂，每日1剂，水煎服，日2次。

体会：“风湿病”属中医痹证范畴，《血证论》云：“身体不仁，四肢疼痛，今名痛风，古曰痹证。”该患者诊为“痹证”。《素问·痹论》指出：“风、寒、湿三气杂至，合而为痹。其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹也。” 并指出“留连筋骨者痛久”，病因为风、寒、湿，除此之外还有因热、痰、瘀所致。患者感受风寒湿热导致四肢关节疼痛，经脉闭阻累及筋骨、肌肉、关节，不通则痛。肝主筋、肾主骨，痹证日久，耗伤肝血肾精，累及肾阳，出现足跟痛，踝以下冷，脉细沉的虚证症状；同时又有身体灼热、舌红苔黄腻等湿热实证症状，是久病虚实夹杂之证。根据患者周身关节疼痛、下肢沉重感并有灼热感及舌象可以诊断为湿热痹阻，足跟痛，踝以下冷，脉细沉可以诊断为肾阳不足，治以四妙丸加减清热利湿，同时兼顾患者虚证加附子、黄芪、补骨脂等补肾阳、益精气、强筋骨，以助扶正祛邪，又根据患者唇紫，久痹经脉不通，逐加桑枝疗上肢病症，舒筋通络，予赤芍活血化瘀。

二诊时，药已中的，症状明显减轻，效不更方，但是患者痹症日久，筋脉瘀阻还需要慢慢调理，逐渐加大活血通络力度，以竟全功，予原方加忍冬藤、乳香、没药等活血化瘀，通络止痛。汗为心之液，阳加于阴谓之汗，患者阵发冷汗，为心肾阳虚及卫气不固，故在附子、黄芪基础上加桂枝、芍药来温阳通脉，调和营卫，固表止汗。

三诊时，经过两次调理后，患者症状大为改善，效不更方，继续予四妙丸加减巩固疗效；患者口舌生疮，口干口臭，又有畏寒，有上热下寒之象，予去附子、黄芪等温热之药，加交泰丸以引火下行、交通心肾。

启示：本病例体现了李灿东教授的“五辨”思维：一、辨人：62岁，女性，患病5年余，所以用药时需考虑勿攻伐太过；二、辨症：周身关节疼痛，双下肢沉重，时有灼热，口时干不苦，舌偏红苔腻，湿热症状明显；且患者久病，踝以下冷，出汗后乏力，脉细右沉，已有正气不足，肝肾亏虚的虚象；三、辨证：风湿热痹，肾阳不足，证属上热下寒、虚实夹杂；四、辨病：痹病；五、辨机：风、湿、热等邪气滞留肢体筋脉、关节、肌肉，经络闭阻，不通则痛，是痹证的主要病机。患者平素体虚，阳气不足，卫外不固，腠理空虚，易为风、寒、湿、热之邪侵袭，痹阻筋脉、肌肉、骨节，而致营卫行涩，经络不通，发生疼痛、肿胀、酸楚、麻木。外邪侵袭机体，可因人的禀赋素质不同而有寒热转化。病初以邪实为主，邪在经脉，累及筋骨、肌肉、关节。痹症日久，正气耗伤，呈现不同程度的气血亏虚和肝肾不足症候。此案证虚实夹杂，属湿热痹阻兼有肾阳不足，辨病与辨证相结合，故治以清热利湿，化瘀通络。兼以补气温阳治之，处方用四妙丸化合黄芪桂枝五物汤化裁。